免疫检查点抑制剂（ICIs）的问世，为恶性肿瘤治疗带来革命性突破。ICIs目前已经广泛应用于肺癌、肾癌等多种癌症治疗，显著延长患者生存期。然而，ICIs 在激活抗肿瘤免疫的同时，也可能打破免疫耐受，诱发免疫相关不良反应（irAEs）。其中，免疫检查点抑制剂肺炎（CIP） 作为 ICIs 治疗最主要的肺部毒性反应，发生率介于 2.7%~20.0%，且近半数患者可能出现严重症状，甚至进展为呼吸衰竭等危及生命的并发症。

近日，北京协和医院呼吸与危重症医学科团队在《Chinese Medical Journal Pulmonary and Critical Care Medicine》（CMJ-PCCM）发表重磅综述，系统梳理 CIP 的临床管理要点、现存挑战与未来方向，为临床医生提供全面且实用的诊疗参考，也为改善患者预后指明新路径。

一、认清 CIP：从危险因素到发病机制

CIP 的发生并非偶然，其风险与患者自身、肿瘤特征及治疗方案密切相关，深入理解这些因素是精准防控的基础：

1.患者相关因素：合并基础肺部疾病者风险显著升高， 如合并间质性肺炎（ILD）患者，尤其是特发性肺纤维化（IPF），发生≥3 级 CIP 的风险显著增高；慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺气肿患者也需警惕 CIP 风险。

2.肿瘤相关因素：肺癌（尤其是肺鳞癌）、肾癌患者更易发生 CIP；肺癌患者中 PD-L1 高表达者风险进一步增加；非肺部肿瘤患者若存在肺转移，同样需关注 CIP 可能。

3.治疗相关因素：ICIs 与放疗联合时风险陡增；ICIs 与 CTLA-4 抑制剂、EGFR-TKI 等联合使用，或 ICIs 治疗后序贯 EGFR-TKI，均可能增加 CIP 发生风险。

在发病机制层面，CIP 的核心是 “免疫过度激活致肺损伤”：ICIs 解除 T 细胞抑制后，活化的 CD4⁺、CD8⁺T 细胞（尤其是中央记忆 T 细胞、效应记忆 T 细胞）浸润肺泡，伴随 IL-6、IL-17A 等促炎因子大量释放，直接损伤肺泡上皮；同时，患者预存的自身抗体（如抗 CD74 抗体）、肿瘤相关抗原与肺组织的交叉反应，以及放疗、感染等外部因素的协同作用，共同推动 CIP 发生发展。

图1：CIP危险因素和潜在致病机制概述

二、精准管理 CIP：从预防监测到分级治疗

CIP 的诊疗难点在于 “症状非特异、易与感染 / 肿瘤进展混淆”，因此需建立 “全流程、多维度” 的管理体系：

1. 预防与监测：

① 基线评估：启动 ICIs 治疗前，需详细采集病史（尤其肺部疾病史），完善胸部 HRCT、肺功能检查（包括通气功能、弥散功能），必要时行 6 分钟步行试验，精准识别高风险患者。

② 危险因素干预：治疗COPD或ILD，积极预防感染。

③ 全程监测：患者教育：指导患者及家属识别干咳、活动后气短等 CIP 典型症状，出现异常及时就医；医护协作：护士定期随访，监测患者血氧饱和度与症状变化；医生在随访中重点评估呼吸症状、肺部体征，必要时复查 HRCT 与血气分析，警惕无症状性肺浸润。

2. 诊断与鉴别：

CIP 的诊断为除外性诊断，结合以下要点综合判断：

① 明确的 ICIs 用药史（多发生于用药后 2~3 个月，也可迟至 2 年）；

② 新出现的呼吸道症状（干咳、气短为主，少数伴发热、胸痛）或胸部影像学异常（HRCT 常见机化性肺炎、非特异性间质性肺炎等表现）；

③ 排除肺部感染（需完善痰培养、鼻咽拭子、支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检测，涵盖细菌、病毒、真菌）、放射性肺炎、肺栓塞、肿瘤进展等其他疾病。

对诊断困难者，支气管镜检查可提供依据 ——CIP 患者 BALF 中淋巴细胞比例升高，且 CD4/CD8 比值倒置，同时能排除感染、出血、肿瘤进展等。

3. 分级治疗：

根据《常见不良反应事件评价标准（CTCAE）》，CIP 分为 1~4 级，治疗策略需分层制定：

① 1 级（无症状，仅影像学异常）：可继续 ICIs 治疗，密切观察或口服糖皮质激素；

② 2 级（有症状，不影响日常活动）：暂停 ICIs，口服糖皮质激素，症状控制后逐渐减量；

③ 3~4 级（严重症状，需吸氧或呼吸支持）：立即停用 ICIs，住院治疗，静脉给予甲泼尼龙，若 48~72 小时无改善，需加用免疫抑制剂，必要时联合静脉用丙种球蛋白（IVIg）；同时加强支持治疗，预防继发感染（如使用复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌肺炎）。

图2: CIP 临床管理流程

三、破解临床难题：直面挑战，探索未来

尽管现有管理策略已能应对多数 CIP，但临床仍面临多重挑战：

① 重症 / 难治性 CIP：约 15%~20% 患者对激素无应答，90 天死亡率高达 50%，需联合免疫抑制剂及静脉用丙种球蛋白（IVIg），并探索新型免疫调节剂（如 IL-6 受体拮抗剂托珠单抗、JAK 抑制剂）的疗效，可考虑部分合并肺纤维化患者联合抗纤维化药物（吡非尼酮、尼达尼布）；

② CIP合并感染的管理：激素与免疫抑制剂的使用增加感染风险，需加强病原学监测与预防性抗感染；

③ ICIs 再挑战： CIP 缓解后是否重启 ICIs，需权衡获益与风险 ——1~2 级 CIP 患者再挑战风险较低，但≥3 级患者再挑战后复发率达 34%，需谨慎评估；

④ 慢性 CIP 管理：部分患者 CIP 持续超过 12 周，可诊断慢性CIP，部分病变进展为肺纤维化，导致肺功能永久受损，需长期随访与康复治疗。

针对这些挑战，未来方向已明确：

① 建立多学科团队（MDT）：整合呼吸科、肿瘤科、影像科、感染科等力量，提升复杂病例诊疗效率；

② 推动精准诊疗：挖掘诊断相关生物标志物（如特异性细胞因子、免疫细胞等）等，实现 CIP 的早期预测与精准分型；

③ 加强临床研究：开展前瞻性多中心试验，验证新型免疫抑制剂、抗纤维化药物的疗效，优化 ICIs 再挑战策略。

结语

CIP 作为 ICIs 治疗中 “有致命危害却可防可控” 的 irAE，其管理需要 “临床警惕性 + 规范化流程 + 多学科协作”。该综述系统总结了当前 CIP 诊疗的核心要点，更指出了从 “经验性治疗” 向 “精准化管理” 的发展方向。相信随着研究的深入与实践的积累，CIP 将不再是 ICIs 治疗的 “绊脚石”，更多肿瘤患者将在免疫治疗中安全获益。

How to cite: Xu Y, Chen R, Pan R, et al. Clinical management of checkpoint inhibitor pneumonitis: Focus, challenges, and future directions. Chin M J Pulm Crit Care Med 2025;3:29–40. doi: 10.1016/j.pccm.2024.12.001.

第一作者

徐燕

北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，硕士研究生导师。乌海市人民医院副院长，北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任，擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗，熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常见及疑难呼吸系统疾病的诊断和治疗。发表各类医学论文超过一百篇，影响因子超过500分，主持及参与多项国家及省部级课题。

通讯作者

王孟昭

北京协和医院呼吸与危重症医学科科室主任，肺癌中心负责人，主任医师，教授，博士研究生导师，北京肿瘤防治研究会副会长，Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology 主编。发表各类论文约200篇，参编指南10部。长期从事肺癌的多学科综合治疗，建立肺癌规范化诊疗数据库和研究队列，承担多项肺癌新药临床研究，在肺癌的靶向治疗和免疫治疗方面有深入的研究。

供稿：徐燕；编辑：魏佩芳；审核：郝秀原

本文转载自订阅号「呼吸与危重症医学英文版」

原链接戳：免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）临床管理：焦点、挑战和未来

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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