引言

当一名21岁的健壮青年，仅仅因为“咽痛”就诊，却在短短6天内进展为呼吸衰竭，双肺布满磨玻璃影，你会想到什么？重症肺炎？病毒风暴？还是免疫风暴？这例年轻患者，在外院经历了“头孢+阿奇+激素”的联合围剿，皮疹消退了，咽喉不痛了，肺部却像被点燃的野火，迅速弥漫实变，氧合指数断崖式下跌。常规的“感染”思路似乎走进了死胡同，直至支气管肺泡灌洗液（BALF）回示的那一刻，一抹“亮色”刺破了迷雾。这例从死神手中抢回的病例，为我们敲响了这种疾病早期识别的警钟。

咽痛6天，发热5天，双肺阴影3天，青年壮小伙为何突陷呼吸危机？

卷宗1

21岁男性患者，因“咽痛6天，发热5天，咳嗽、气促3天”于2016年5月急诊入院。

讲述者：方婷

患者在入院前6天，毫无征兆地出现咽痛，伴左肘、腕关节酸胀。起初并未在意，就诊于私人门诊，口服及外用药物（具体不详）后无效。5天前，发热来袭，体温飙升至38.9℃，更诡异的是，双手掌及左侧颜面部冒出了多形不规则红斑，瘙痒明显。当地医生按“感染+过敏”处理，予“头孢西丁、阿奇霉素”抗感染，辅以“地塞米松、西替利嗪”抗过敏。戏剧性的一幕出现了：咽痛和皮疹略有好转，却在3天前出现了阵发性干咳和活动后气促。平地行走百十米就胸闷憋气，复查胸片提示“双侧肺炎”。调整抗生素为“莫西沙星”并加强抗过敏治疗1天，病情非但没有起色，气促反而愈演愈烈，稍动即喘。

图1 我院胸部 X光（DR）(5.19)示：双肺多发感染性病变并双侧少量胸腔积液。

转诊我院急诊时，情况已十分危急：体温37.7℃，心率115次/分，呼吸频率高达35次/分，在吸入50%浓度氧气的情况下，血氧饱和度仅92%。血气分析提示I型呼吸衰竭（氧合指数260mmHg）。查体双肺中下野可闻及中量湿性啰音。更令人警觉的是，患者有明确的“青霉素过敏性休克”及“头孢噻肟”过敏史。

初步筛查，感染指标全线飘红，影像一片混沌。入院后急查血常规：白细胞13.3×10^9/L，中性粒细胞占比86.0%；炎性指标CRP 67.13mg/L，PCT 0.27ng/mL；BNP升高至530pg/ml，提示可能存在心肌受累或容量负荷过重。

鉴别诊断迷雾重重。面对这样一位急性起病、肺部影像“爆发”的年轻患者，我们的思维必须像雷达一样全方位扫描：

1. 重症社区获得性肺炎（CAP）：支持点极多——发热、咳黄痰、白细胞及中性比升高、CRP升高、CT示双肺渗出影。特别是病毒感染（如甲流、腺病毒）或非典型病原体，往往进展迅速。不支持点：常规广覆盖抗感染效果不佳，且PCT并不算极高（<0.5ng/mL），提示细菌感染可能性相对较小。

2. 特殊感染：患者有皮疹前驱史，需警惕真菌（如耶氏肺孢子菌）或结核。但患者免疫正常，无HIV等基础病，暂不支持典型机会性感染。

3. 过敏性肺炎/嗜酸性粒细胞肺疾病：患者是过敏体质，有明确的青霉素休克史，此次发病前有皮疹，且使用了地塞米松后肺部病变反而急剧进展。这是一个极其重要的矛盾点！通常激素会压制感染（哪怕是暂时的），为何此处反而加重？是否激素诱发了某种特殊的肺部炎症反应？

4. 结缔组织病相关间质性肺病：年轻男性，多关节痛、皮疹、肺炎、胸水，需排查皮肌炎或血管炎。但自身抗体全套阴性，暂不支持。

5. 血管炎：如肉芽肿性多血管炎（GPA），可致肺肾综合征。但抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性，且无血尿，可能性降低。

鉴于病情危重，氧合难以维持，我们果断采取了“重拳出击”策略：抗感染：予“亚胺培南西司他丁”联合“利奈唑胺”广覆盖可能耐药菌及非典型病原体，同时加用“奥司他韦”覆盖流感病毒；呼吸支持：立即予无创呼吸机辅助通气；激素使用：此时我们面临巨大挑战。患者有皮疹、过敏史，且影像学酷似感染，贸然使用激素可能压垮患者的免疫防线。但如果不除外炎症风暴或嗜酸细胞相关疾病，不用激素又可能错失救治良机。

支气管镜下的一抹“亮色”：真凶初现？

讲述者：方婷

入院次日（2016.05.18），患者气促仍在加重。为了尽快明确病因，我们紧急安排了支气管镜检查。镜下见各叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物。随即进行了肺泡灌洗（BAL）。

关键转折点来了： BALF细胞分类计数回示：中性粒细胞2.0%，淋巴细胞28%，嗜酸性粒细胞高达63.0%，巨噬细胞7.0%。

63%！ 这个数字瞬间点亮了诊断的方向灯。在正常人的肺泡灌洗液中，嗜酸性粒细胞占比极低（<1%）。超过25%即可高度提示嗜酸性粒细胞相关性肺疾病。

我们立即调整了鉴别诊断的主攻方向：

一、 急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）：这是首要怀疑对象。该病好发于年轻男性，急性起病，进展快，常导致呼吸衰竭。影像学表现为弥漫性磨玻璃影、实变，常伴有胸水。BALF中嗜酸细胞>25%。激素治疗反应极佳。本例临床特征高度吻合。

二、 单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症：通常症状轻，呈游走性阴影，多在1个月内自愈。本例病情凶险，不符。

三、 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：常有哮喘史，中央型支气管扩张，烟曲霉特异性IgE阳性。本例无哮喘，相关抗体阴性，不符。

四、 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：常有哮喘、鼻窦炎、周围神经病变。本例无相关病史，ANCA阴性，暂不支持。

五、 药物诱导的嗜酸性粒细胞肺炎：患者有明确的多种药物（抗生素、激素）使用史，需高度警惕。

六、 寄生虫感染：患者有进食钉螺史（需警惕血吸虫），且总IgE高达961.0 IU/ml。但随后的寄生虫抗体全套（肺吸虫、血吸虫、肝吸虫等）均阴性，基本排除。

基于BALF的结果，我们大胆启用“甲泼尼龙40mg 静滴 每12小时一次”抗炎治疗。同时，为了进一步排查系统性嗜酸粒细胞增多，于5月20日行骨髓穿刺。

骨髓穿刺结果：骨髓增生活跃，粒系占73%，其中嗜酸性粒细胞比例增高至17%。这进一步证实了体内存在嗜酸性粒细胞的异常增殖，但未见白血病样病态造血。

拨云见日：激素显奇效，影像印证诊断

讲述者：方婷

图2-5我院胸部 CT 平扫(5.23)示：双肺感染病灶吸收好转。

诊断明确后，治疗变得有的放矢。在使用甲泼尼龙后的24-48小时内，患者的体温迅速恢复正常，气促症状明显改善，氧合指数稳步回升。5月20日复查胸部CT（图2-5），与入院时相比，双肺弥漫性的磨玻璃影及实变影已大部分吸收，胸腔积液明显减少。这种对糖皮质激素近乎“神奇”的快速反应，是AEP区别于重症感染及其他类型间质性肺炎的典型特征。

随后，我们逐步降级抗感染方案，并将静脉激素过渡为口服甲泼尼龙。患者于6月1日顺利出院。出院后规律减量服用激素，随访病情平稳，未再复发。

1、该患者最终明确的诊断是？ 单选

A. 重症社区获得性肺炎（细菌性）

B. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

C. 急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）

D. 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）

2、该病例中最具确诊价值的检查是？ 单选

A. 血常规提示白细胞及中性粒细胞升高

B. 胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影

C. 支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸性粒细胞占比63%

D. 血清总IgE升高（961.0 IU/ml）

3、该病例的临床特点中，哪些线索提示需警惕非感染性肺疾病（如AEP）？ 多选

A. 年轻男性，急性起病，病情进展迅速

B. 有青霉素过敏性休克史及皮疹表现

C. 使用广谱抗生素及地塞米松后，皮疹消退但肺部病变急剧恶化

D. 影像学表现为双肺弥漫性渗出，伴胸腔积液，酷似ARDS

E. 血嗜酸性粒细胞在初期正常，但BALF中嗜酸性粒细胞显著升高

4、对于疑似AEP的患者，下列哪些措施是合理的？ 多选

A. 尽早行支气管镜检查并进行肺泡灌洗（BAL）

B. 在除外活动性感染后，及时使用糖皮质激素

C. 常规进行骨髓穿刺以评估嗜酸性粒细胞增殖情况

D. 积极完善寄生虫、真菌等相关病原学检查以排除继发性因素

E. 一旦怀疑AEP，立即停用所有可疑药物

5、该患者在外院使用地塞米松后皮疹好转但肺部病变加重，最可能的机制是？ 单选

A. 激素导致了继发感染

B. 激素掩盖了感染症状，导致病情观察延误

C. 激素可能诱导或加重了嗜酸性粒细胞的肺部迁移和活化（药物诱导性AEP）

D. 激素引发了急性肺水肿

6、关于急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP），下列哪些说法是正确的？ 多选

A. 外周血嗜酸性粒细胞在发病初期常正常或轻度升高，容易漏诊

B. 对糖皮质激素治疗反应迅速，预后通常良好

C. BALF中嗜酸性粒细胞>25%是重要的诊断标准之一

D. 影像学表现常与ARDS相似，需注意鉴别

E. 常见于有长期吸烟史的老年男性

7、该患者住院期间出现BNP升高及阵发性室性心动过速，最可能与AEP相关的机制是？ 单选

A. 合并急性心肌梗死

B. 嗜酸性粒细胞心脏浸润导致的心肌损伤

C. 严重低氧血症导致的心肌缺血

D. 药物毒性反应

最终答案浮出水面，一场由免疫细胞“倒戈”引发的肺部风暴……如何在临床中敏锐捕捉AEP的信号？

李鸿茹主任点评

1. 打破“感染”的惯性思维：本例最大的亮点在于及时识别了“感染悖论”。年轻、急进性呼衰、影像重，极易诱导医生陷入“重症肺炎”的思维定势。但抗感染无效、激素使用后病情反常加重（皮疹消而肺炎重），是诊断的重要突破口。AEP作为一种非感染性疾病，激素往往是“解药”而非“毒药”，这一点的认知差异决定了生死。

2. 支气管肺泡灌洗（BAL）的核心价值：在疑难危重肺部疾病面前，BAL是一项极具性价比的有创检查。它能直接获取肺泡腔内的细胞学信息。本例中，正是BALF中63%的嗜酸性粒细胞，一举扭转了诊断方向。对于影像学表现为弥漫性肺浸润的患者，若感染证据不足，应尽早考虑BAL。

3. 重视过敏史与药物诱因：患者明确的青霉素过敏史和本次发病前的多种药物暴露史，强烈提示了药物诱导性AEP的可能性。虽然无法确定究竟是哪一种药物诱发，但这提醒我们在临床实践中，对于不明原因的肺浸润，必须像询问过敏史一样详细地询问用药史。

4. 激素使用的艺术与风险：在病因未明时启动激素（经验性治疗或挽救性治疗）是一把双刃剑。本例的成功在于，我们在使用抗生素覆盖可能感染的同时，没有畏惧激素，而是在获得BALF关键证据后，果断、足量地使用激素，从而逆转了病情。这体现了精准医疗中“大胆假设，小心求证”的精神。

5. 系统性评估的重要性：AEP虽主要影响肺部，但也可累及其他器官。本例中BNP升高、心律失常及骨髓嗜酸细胞增多，提示了疾病的系统性。全面的评估有助于判断病情的严重程度和预后。

现在公布选择题答案

题1答案：C

解析：患者急性起病，I型呼衰，BALF嗜酸细胞63%，激素治疗反应极佳，符合AEP诊断。

题2答案：C

解析：BALF中嗜酸性粒细胞显著增高是诊断AEP的金标准之一。

题3答案：ABCDE

解析：以上均是AEP常见的临床特征，尤其是初期血嗜酸不高而BALF高，极具迷惑性。

题4答案：ABDE

解析：骨髓穿刺并非AEP的常规检查，仅在鉴别嗜酸性粒细胞增多症时有价值。其余选项均正确。

题5答案：C

解析：药物诱导是AEP的重要病因之一，激素本身也可能作为诱导药物参与发病。

题6答案：ABCD

解析：AEP好发于中青年男性，吸烟并非其必备特征（与COPD不同）。

题7答案：B

解析：嗜酸性粒细胞可浸润心肌，导致心肌炎、心律失常及心功能下降，这是AEP的严重并发症之一。

专家介绍

李鸿茹

医学博士，主任医师 教授 博导；福州大学附属省立医院感染性疾病科主任医师，科室副主任；福建医科大学、福州大学教授，博导、博士后联合培养导师；英国卡迪夫大学博士后；福建省感染性疾病质量控制中心主任委员；英国感染与免疫学会（BSI）会员、英国胸科学会（BTS）会员；福建省医学会呼吸病学分会第二届青委副主任委员；中华医学会感染医师分会诊断技术学组委员；中华医学会细菌感染与耐药防治分会青委；中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员；中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员；福建省精准医学科技协会理事；医师报第一届“中青年呼吸学者精英榜（临床创新）”获得者；获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰。福建省高层次人才（C类人才）；福建省青年运盛科技奖获得者；福建医科大学“优秀教师”。

方婷

主治医师；南平市第一医院呼吸与危重症医学科；毕业于福建医科大学；南平市医学会呼吸病学分会委员兼秘书；目前在职就读福建医科大学呼吸内科临床医学专业硕士研究生，导师：李鸿茹教授；对呼吸系统疾病的常见病、多发病及疑难病症的诊断及抢救有丰富的临床经验；擅长操作纤维支气管镜对肺部相关疾病进行检查及确诊。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry