一、病史简介

女性，39岁，湖北人，2025-07-07入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：干咳近1月。 

现病史：

2025-06-11 出现咳嗽，干咳为主，伴胸闷气喘、右侧腰部、后背疼痛，咳嗽剧烈时伴恶心呕吐、乏力，呕吐物为白色泡沫，时有头痛，无发热、盗汗、腹痛腹泻。

2025-06-12 当地医院查胸部CT：双肺胸膜下结片病灶，双肺微小结节影。2025-06-13行支气管镜检查，镜下见：右下叶外基底段可见明显充血肿胀，管腔少量脓痰。BALF mNGS：检出按蚊伊丽莎白菌；液基细胞学未见恶性细胞。予莫西沙星抗感染后未见好转，干咳胸闷气喘症状加重。

2025-06-18 复查胸部CT：双肺胸膜下多发结片病灶，较前进展。

2025-06-19 上海某三甲医院就诊，查T-SPOT、自身抗体阴性。2025-06-19行支气管镜检查，镜下未见明显异常，病理未找见恶性肿瘤依据，予以莫西沙星经验性抗感染治疗后症状无缓解。

2025-07-05 胸部CT：两下肺胸膜下多发结片灶，右上肺结节，双肺病灶较前进展。

2025-07-07 为明确肺部病灶原因和进一步治疗收入我科。病来体重下降2Kg。

既往史：2024年9月因乳腺恶性肿瘤行外科保乳手术+腋窝淋巴结清扫（5枚中2枚转移）。术前查肺部CT未见肺部病灶。术前化疗3次，术后化疗4次，放疗15次，末次放疗时间2025-01-08，现内分泌治疗中（他莫昔芬20mg bid po治疗5月）。

二、入院检查（2025-07-07）

【体格检查】 

T 36.5℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 112/75mmHg。

神志清晰，精神可，呼吸平稳，双肺未闻及明显干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软。

【实验室检查】 

血常规：WBC 5.6×10^9/L，N 54.6%，Hb 102g/L，EOS% 19.6%，EOS 1.1×10^9/L。

炎症标志物：ESR 63mm/h，hsCRP 30.9mg/L，PCT 0.07ng/mL。IgE 68 IU/mL

尿常规、粪常规、粪隐血未见异常。

肝肾功能：Alb 42g/L，ALT/AST 38/29U/L，ALP/γ-GGT 108/96U/L，sCr 79μmol/L。

出凝血功能正常，D-二聚体 2.16mg/L。

T-SPOT.TB T/N 2/0（阳性对照 495)、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。 

肿瘤标志物：Cyfra211 6.4 ng/mL，CA125 329 U/mL，余阴性。

自身抗体、免疫固定电泳均阴性。

细胞免疫：T淋巴细胞绝对计数 701cells/μL， Th淋巴细胞绝对计数 350cells/μL。

【辅助检查】

胸腹盆增强CT：右乳MT术后改变；两肺多发炎性感染灶机会大，纵隔及肺门多发稍大淋巴结，右侧斜裂胸膜多发小结节，右上肺胸膜下少许间质性炎症，右侧胸腔少量积液；肝左叶结节，转移灶待排；子宫浆膜下肌瘤伴变性可能。

三、临床分析

病史特点：青年女性，有乳腺癌综合治疗史（放化疗后，正口服他莫昔芬），亚急性起病。临床表现为进行性加重的干咳、气喘；肺内影像学呈双肺弥漫、动态进展的胸膜下渗出影；实验室检查提示外周血嗜酸性粒细胞显著增高伴炎性指标（ESR, hsCRP）轻度增高；支气管镜肺泡灌洗液行宏基因组二代测序（mNGS）虽检出按蚊伊丽莎白菌，但抗菌治疗且后续经验性应用广谱抗菌治疗无效，病情持续进展。肺内病灶鉴别诊断考虑如下：

1、嗜酸性粒细胞性肺炎（Eosinophilic Pneumonia, EP）： 本例患者亚急性病程、呼吸道症状、显著外周血嗜酸性粒细胞增多及CT双肺外周分布的渗出影，高度符合EP的临床-影像-实验室特征。病因上，药物性（他莫昔芬）EP可能性最大，存在明确时序关联，确诊需依赖肺组织活检病理，同时送检细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养、Xpert.TB、mNGS以排除感染。

2、机化性肺炎（Organizing Pneumonia, OP）：主要分为两大类：隐源性机化性肺炎（Cryptogenic Organizing Pneumonia, COP）和继发性机化性肺炎（Secondary Organizing Pneumonia, SOP）。COP多表现为游走性胸膜下的斑片状实变，对激素治疗敏感；SOP的非常广泛，包括感染、药物、 放射治疗、恶性肿瘤、结缔组织病等，该患者未表现出游走性病灶，但本例患者乳腺恶性肿瘤基础，有放疗、药物暴露史，需考虑SOP可能；放疗虽时间窗吻合，但影像学改变与单侧放疗野不符，确诊仍需依赖肺组织活检病理。

3、特殊或罕见感染：患者免疫功能受损，需考虑特殊感染。嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、曲霉或毛霉过敏可能，但缺乏流行病学史及临床微生物学证据。仍需肺组织活检及培养、mNGS、PCR等手段排除感染。

4、肿瘤及相关疾病：患者乳腺癌病史及肿瘤标志物升高，且首次乳腺癌腋窝淋巴结清扫术即有2枚转移淋巴结，肺转移是必须排除的鉴别诊断。然而，该患者影像学表现并非肺转移典型特征，肿瘤进展无法解释显著的嗜酸性粒细胞增多。且肿瘤标志物在炎性疾病中可非特异性升高，其提示价值有限。最终诊断有待组织病理学结果。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-07-08 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB阴性；痰真菌三项（曲霉、隐球菌、肺孢子菌DNA）阴性。

2025-07-10 CT引导下右下肺病灶穿刺活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB阴性。

2025-07-11 肺组织初步病理：镜下均为坏死组织，其间见细胞残影及少量炎症细胞。肺组织mNGS：阴性。痰细菌、真菌培养阴性。

2025-07-11 予甲泼尼龙 40mg qd ivgtt抗炎。

2025-07-14 肺组织正式病理：镜下均为坏死组织，其间见细胞残影及少量炎症细胞，结合免疫组化结果，未见明确转移性肿瘤证据，请结合临床；免疫组化(N25-034339)：25S076964-001:CK7(肺泡上皮+)； CEA(-); TTF-1(-); GATA3(-); TRPS1(-); Ki-67(1%阳性)。

2025-07-14 甲泼尼龙 30mg qd ivgtt。

2025-07-16 甲泼尼龙 20mg qd ivgtt。咳嗽、气喘较前明显好转。肺组织细菌、真菌培养阴性。

2025-07-16 复查WBC 8.08×10^9/L，N 84.5%，EOS% 0.0%；炎症标志物：ESR 30mm/h，hsCRP 1.1mg/L；胸CT：两肺炎症较前明显吸收好转。予出院，嘱继续口服激素治疗（2025.07.17-2025.07.23，20mg qd，2025.07.24-2025.07.30，16mg qd）

出院后随访：

2025-07-28 干咳气喘较出院时加重，外院肿瘤科将他莫昔芬调整为来曲唑。

2025-07-31 我科门诊随访，查血WBC 6.89×10^9/L，N 74.2%，EOS 0.5%；ESR 22mm/h，hsCRP 8.8mg/L，D-二聚体 1.18mg/L。胸部平扫CT：两肺多发炎性感染灶机会大，较前25-7-16片稍增多，纵隔及肺门多发稍大淋巴结，右侧斜裂胸膜下多发小结节。予激素加量至40mg ivgtt qd，咳嗽气喘好转。

2025-08-02起改为口服激素治疗（2025.08.02：40mg qd，2025.08.03-2025.08.09：32mg qd，2025.08.10-2025.08.16：28mg qd）。

2025.08.17 干咳气喘进一步加重，活动后更著。

2025.08.19 我院急诊就诊，SPO2 85%（空气），查WBC 14.1×10^9/L，N 91.3%，EOS 0%；hsCRP >90mg/L，D二聚体 1.98mg/L；甲乙流新冠核酸均阴性；胸部平扫CT：两肺所发炎性，较前25-7-31片增多，纵隔及肺门多发稍大淋巴结，右侧斜裂胸膜下多发小结节，较前相仿。

2025-08-28 第二次入院：

【体格检查】 

T 37℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 103/73mmHg，SPO2 85%（空气）。干咳、气喘明显，活动后加重。神志清晰，精神尚可，双肺未闻及明显干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软。

【进一步检查、诊治过程】

2025-08-20 血气分析（鼻导管4L/min）：pH 7.48，PaO2 61.6mmHg，PaCO2 33.66mmHg。

2025-08-21 CT引导下左下肺病灶穿刺活检。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB阴性。

2025-08-22 肺组织初步病理：镜下增生纤维组织中见极少量可疑核深染细胞。肺组织mNGS阴性。

2025-08-24 肺组织正式病理：镜下增生纤维组织中见极少量可疑核深染细胞，结合病史及免疫组化结果，考虑转移性乳腺癌。

2025-08-25 肌炎抗体（8-22采样）：抗Ro52抗体阳性1:10，余抗体均阴性。

2025-08-26 激素逐步减量。

2025-08-27 出院至当地医院肿瘤内科进一步化疗，同时激素逐步减停。

2025-10-14 开始第三次化疗，诉咳嗽、胸闷气喘症状较前明显好转，随访血气分析正常，暂未随访胸部CT。目前无需吸氧，SPO2>95%。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、肺炎型乳腺癌肺转移

2、乳腺恶性肿瘤术后

3、副肿瘤性嗜酸性粒细胞增多

诊断依据

青年女性，有乳腺癌术后综合治疗史，亚急性病程，以进行性干咳、气喘为主要症状。初期影像学呈双肺弥漫渗出影，外周血嗜酸性粒细胞显著增高，且对糖皮质激素治疗反应迅速，提示嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）可能大。但病情随激素减量迅速反复，且停用可疑药物他莫昔芬、更换为来曲唑后仍持续进展。首次肺活检病理仅见坏死组织。因病情加重再次行肺组织活检，病理结合免疫组化最终证实为乳腺癌肺转移。本例为罕见的肺炎型乳腺癌肺转移，而嗜酸性粒细胞增多考虑为副癌综合征（ABPM ）。

六、经验与体会

本病例是一例乳腺癌不典型肺转移，以亚急性呼吸道症状起病，影像学为胸膜下分布的炎症性病灶表现，同时伴有外周血嗜酸性粒细胞增多，与嗜酸性粒细胞性肺炎等良性炎性疾病极为相似，诊断具有难度。且在初始糖皮质激素治疗后出现的临床和影像学改善，更加倾向于炎症性疾病的诊断，无疑进一步增加了诊断难度。然而，激素减量后病情的持续进展，提供了关键的鉴别线索。此案例警示我们，对于有恶性肿瘤基础的患者，任何难治性或治疗反应不典型的肺部病变，即使肺部病灶表现不典型，也必须将肿瘤的非典型转移放在鉴别诊断的首要位置。

在该病例的诊断上，体现了重复组织活检在疑难肺部病变诊断中的决定性价值。患者外院已行两次支气管镜下肺活检均未找见恶性肿瘤依据。我院首次CT下肺穿刺因取材于坏死区域而未能获得明确诊断。然而，当临床进程与现有证据产生矛盾时，坚持再次获取组织标本成为最终能确诊乳腺癌肺转移的关键。

从治疗角度，该患者激素使用后出现病情一过性好转，考虑为激素暂时性缓解了由肿瘤引发的继发性炎症反应、副肿瘤综合征及组织水肿等，从而在临床症状和影像学上造成了疾病缓解的假象，但随后的激素治疗过程中出现持续的病情进展，为我们提供了重要的诊断线索。该病例的诊疗过程说明，对诊断性治疗的反应需要建立在严密的随访观察基础上。同时，外周血嗜酸性粒细胞显著增多作为本病例的一个突出特征，在排除了寄生虫感染、药物反应等常见原因后，应考虑其作为副肿瘤综合征表现的可能性。研究显示，副肿瘤性嗜酸性粒细胞增多症是实体瘤中一种罕见的并发症，发生率约为1%。其发生机制可能与肿瘤细胞分泌IL-5等细胞因子有关。在乳腺癌患者中出现无法解释的嗜酸性粒细胞增多时，应考虑其与肿瘤进展的相关性。这一认识拓展了我们对肿瘤相关全身表现的理解。

参考文献 

[1] Carbone RG, Puppo F, Mattar E, et al. Acute and chronic eosinophilic pneumonia: an overview. Front Med (Lausanne). 2024 Apr 22;11:1355247.

[2] Suzuki Y, Suda T. Eosinophilic pneumonia: A review of the previous literature, causes, diagnosis, and management. Allergol Int. 2019 Oct;68(4):413-419.

[3] Griffiths P, Doran H, Fullerton D. Breast cancer and organising pneumonia: the importance of correlating the pathological findings with the clinical and radiological picture. BMJ Case Rep. 2018 Aug 29;2018:bcr2018225771.

作者： 方婷婷 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨隐藏在“炎症”面具下的真相

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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