目的：分析军团菌引起肺脓肿/空洞的临床特征，探讨其诊治方法。

方法：回顾分析宁德师范学院附属宁德市医院 1 例 6 型嗜肺军团菌重症肺炎并发肺脓肿的临床资料，以「军团菌，脓肿或空洞」为中文关键词分别检索中国知网数据库、维普数据库、万方数据库，以「Legionella，Pulmonary Abscess/Cavity」为英文关键词检索 PubMed、Ovid 数据库的相关英文文献，检索时间为 1990 年 1 月至 2019 年 6 月，对军团菌引起肺脓肿或空洞的病例资料进行分析。

结果：患者男性，60 岁，因「发热、咳嗽、咳痰 5 d」入院，查体：体温 38.3 ℃，左肺闻及少量湿罗音，支气管镜下呼吸道吸引物培养出嗜肺军团菌，血清型 6 型，胸部 CT 示左肺实变伴左上肺脓肿，经莫西沙星、阿奇霉素等抗军团菌治疗 3 个月，患者好转出院。文献复习共获得具有较完整临床资料的关于军团菌并发肺脓肿或空洞文献 15 篇，其中中文 1 篇，英文 14 篇，加上本例，共 19 例军团菌感染并发肺脓肿或肺空洞，男 15 例，女 4 例，年龄 4 个月～73 岁，有基础疾病 14 例，初始抗感染失败 15 例，联合抗感染 7 例，抗感染疗程 3～49 周，死亡 1 例。

结论：表现为肺脓肿或空洞的军团菌肺炎临床少见，常表现为发热，肺部影像学早期均有浸润影，早期可无空洞或脓肿形成，患者多合并有基础病，重症患者需联合抗感染，疗程长。

尽管军团菌肺炎为非典型社区获得性肺炎的常见感染病原，但其临床表现的多样性复杂性及其鉴别诊断和治疗难度仍是临床一线面临的难点和重点。引起军团菌肺炎的嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）血清型有 14 种，但主要流行株为 1 型，占 90% 以上[1]，6 型嗜肺军团菌相对少见。在免疫功能正常患者中，军团菌引起肺脓肿或空洞罕见[2]。现总结我院近期诊治的 1 例 6 型嗜肺军团菌重症肺炎并发肺脓肿，同时进行文献回顾，以期提高临床的认识和鉴别水平。

临床资料

患者男，60 岁，因「发热、咳嗽、咳痰 5 d」于 2017 年 6 月 26 日入住宁德师范学院附属宁德市医院。患者入院前 5 天出现全身酸痛，畏冷，发热，咳嗽，咳中等量黄痰，入院前体温波动在 38.2～39.0 ℃，门诊胸部 CT 检查示左肺炎症（图 1a），血白细胞 9.86×10⁹/L、中性细胞百分比 91.7%、降钙素原（PCT）49.10 ng/mL（参考值 0～0.046 ng/mL）。既往体健。吸烟 30 年，1～2 包/d，未戒，无饮酒史。近期有出入开放空调的公共场所。

查体：体温 38.3 ℃，脉搏 130 次/min，呼吸 23 次/min，血压 132/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），指尖脉氧饱和度（SpO₂）为 88%（未吸氧），神清，左肺可闻少量吸气相湿罗音，余无明显异常。

入院后血生化：钠 126 mmol/L（参考值 136～145 mmol/L）、肌酐 151.0 µmol/L（参考值 45～133 µmol/L）、尿素 19.9 mmol/L（参考值 2.5～6.1 mmol/L），磷、谷草转氨酶及谷丙转氨酶无明显异常。肿瘤指标未见异常。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。血气 pH 7.390、动脉血氧分压（PaO₂）44.0 mm Hg、吸氧浓度 29.0%、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）26.3 mm Hg、碱剩余 –7.6 mmol/L。β-D-葡聚糖试验、半乳甘露聚糖抗原试验均阴性。

图1a. 2017 年 6 月 24 日胸部 CT 检查像，左肺内可见多发斑片及大片状密度增高影，以左上肺为著，密度不均匀。

入院诊断

重症社区获得性肺炎、I 型呼吸衰竭、肾功能不全、低钠血症。

治疗经过：给予厄他培南经验性抗感染，吸氧、补液等治疗。2017 年 6 月 28 日 8 神志转嗜睡，谵语，气喘明显，SpO₂ 85%（面罩给氧 10 L/min），PCT：72.04 ng/mL，行气管插管接呼吸机辅助通气，抗生素改为亚胺培南西司他汀、利奈唑烷，重症军团菌肺炎可能，加莫西沙星、阿奇霉素联合抗感染。

气管内吸出物：（1）培养无细菌生长；（2）感染性病原体基因检测（宁德寰基医学检验所）：嗜肺军团菌检测阳性、毛霉菌阴性、金黄色葡萄球菌阴性、肺炎克雷伯菌阴性。2017 年 7 月 4 日嗜肺军团菌 1 型尿抗原阴性（中国疾病预防控制中心）。2017 年 7 月 10 日军团菌培养 6 型嗜肺军团菌阳性，菌落呈白色或灰色，有荧光，在活性碳酵母浸膏琼脂（BCYE）平板上生长而在其半胱氨酸缺失平板上不生长（图 1b、c）（中国疾病预防控制中心），PCT 降至 2.5 ng/mL，仍反复发热，体温日最高 38.5℃，无下降趋势，黄脓痰多，经支气管镜吸痰 2～3 次/d，每次 50～80 mL，镜下表现见图 1d。

图1b、c. BCYE 平板细菌培养大体像，菌落呈白色或灰色，有荧光。

图1d. 支气管检查镜，左上叶支气管管腔黏膜充血水肿，左侧可视支气管管腔中等量黄痰填充，未见新生物。

2017 年 7 月 10 日胸部 CT 检查示左上肺空洞形成，可见液平（图 1e、f），考虑并发肺脓肿，治疗上停用亚胺培南西司他汀和利奈唑烷，继续给予阿奇霉素联合莫西沙星抗感染。2017 年 7 月 13 日气管切开接呼吸机辅助通气。2017 年 7 月 15 日仍反复发热，血压最低 71/50 mm Hg，考虑感染性休克，需去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压在正常范围，复查血常规：白细胞 1.02×10⁹/L、中性粒细胞 0.6×10⁹/L、血红蛋白 68 g/L、血小板 51×10⁹/L，血清白蛋白 24.70 g/L，血肌酐未见异常。

支气管镜气管内吸取物病原检测结果：（1）培养结果为多耐鲍曼不动杆菌；（2）感染性病原体基因检测：军团菌阳性、鲍曼不动杆菌阳性。考虑多耐鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎，加用替加环素、头孢哌酮舒巴坦、美洛西林舒巴坦等抗鲍曼不动杆菌治疗。2017 年 7 月 19 日因患者反复腹泻，停用阿奇霉素。随后患者体温高峰缓慢逐渐下降，痰量逐渐减少，无需血管活性药物血压可维持正常，白细胞、血红蛋白、血小板恢复正常，PCT 逐渐降至 0.157 ng/mL，病情逐渐好转。2017 年 8 月 15 日患者体温波动在 38 ℃ 左右，PCT 0.098 ng/mL，病情稳定，抗生素方案调整为多西环素、左氧氟沙星、利福平继续抗感染，2017 年 9 月 16 日撤离呼吸机，监测体温 37 ℃ 左右，停用多西环素、利福平，2017 年 9 月 24 日拔出气切套管。2017 年 10 月 2 日患者未再发热，停用抗生素观察。分别于 2017 年 8 月 23 日、9 月 15 日复查胸部 CT，均可见肺脓肿（图 1g、h）。患者于 2017 年 11 月 1 日出院。

图1e、f. 2017 年 7 月 10 日胸部 CT 检查像，左上肺见多发空腔影，可见液平，左下肺体积缩小实变，右肺新发散在斑片影。

图1g. 2017 年 8 月 23 日胸部 CT 检查像，左上肺多发空腔影，内含液平，右肺病变较前进展。h. 2017 年 9 月 15 日胸部 CT 检查像，左上肺多发空腔影，内含液平，右肺病变较前有所吸收。

出院后于 2018 年 3 月 9 日随访，患者无发热、咳嗽、咳痰，复查胸部 CT 示左上肺多发空腔病变，未见液平（图 1i、j）。

图 i.j. 2018 年 3 月 9 日胸部 CT 检查像，左上肺多发空腔性病变，左下肺及右肺病变较前明显吸收。

文献复习

以「军团菌，肺脓肿或肺空洞」为中文检索词，分别检索中国知网数据库、维普数据库、万方数据库，以「Legionella，Pulmonary Abscess/cavity」为英文检索词检索 Pubmed、Ovid 数据库的相关英文文献，检索时间为 1990 年 1 月至 2019 年 6 月。认真阅读相关文献，筛选军团菌肺脓肿/空洞诊断标准[3]：（1）合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本分离培养到军团菌；（2）嗜肺军团菌 1 型尿抗原检测阳性；（3）急性期和恢复期双份血清特异性抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上变化；（4）影像学显示肺部存在脓肿或空洞病变。排除不符合上述诊断标准、诊断依据及治疗资料未提供。

符合上述要求具有较为完整的临床病例资料 15 篇共文献，其中，中文文献 1 篇，英文文献 14 篇，均为个案或病例报道，共 18 例，加上本文报道 1 例，共 19 例患者。男 15 例，女 4 例，年龄 4 个月～73 岁，发热 18 例，占 94.7%，存在基础疾病 14 例，占 73.7%，嗜肺军团菌 11 例，占 57.9%，初始影像学均显示早期肺部浸润影，占 100.0%，但早期未显示空洞或脓肿 8 例，占 42.1%，空洞或脓肿位置：左上肺 8 例，右下肺 5 例，左肺 2 例，左下肺 1 例，双肺 1 例，右中肺 1 例，右中下肺 1 例。空洞或脓肿直径在 1～9.5 cm 之间。初始治疗无反应 15 例，初始治疗上抗生素已覆盖军团菌仍无反应的 5 例，联合抗军团菌抗生素 7 例，2 种及以上抗军团菌抗生素序贯治疗 13 例，有明确疗程 13 例，3～49 周，平均（10.8±12.5）周，置管引流 5 例，外科手术切除空洞 3 例。好转 18 例，死亡 1 例，经药物保守治疗后空洞吸收 12 例，残留空洞 3 例。文献检索汇总结果见表 1，临床特征分析见表 2。

表1　军团菌引起肺空洞或脓肿文献检索结果

表2　表现为肺脓肿或空洞的军团菌肺炎临床特征（n=19）

讨论

军团菌是引起社区获得性肺炎的主要致病菌之一，相比其他社区获得性肺炎常见致病菌更容易发展为重症肺炎，也是重症社区获得性肺炎中最普遍被误诊的病原体之一[1, 19]。国内发病率较欧美国家低，与标准培养对军团菌的诊断率低及国内大多数医院未开展军团菌 1 型尿抗原检测、军团菌 BCYE 培养有关。军团菌引起肺脓肿或空洞，在临床治疗无效的死亡病例中可能不少。文献报道，在致死性嗜肺军团菌感染的尸检报告中，肉眼可见的肺空洞占 24%[20]。

军团菌培养是诊断军团菌肺炎的金标准[3]。19 例中 14 例通过培养得到确诊，占 73.7%，培养仍是诊断肺脓肿或空洞为军团菌所致的主要手段。军团菌 1 型尿抗原检测可早期确诊该病[21]，敏感性 70%～90%。19 例患者中有 7 例嗜肺军团菌 1 型感染，尿抗原均阳性，说明具有很好的临床价值，但是该检测方法不能检测除 1 型军团菌以外的军团菌肺炎，目前军团菌已鉴定出 56 种，至少 70 个血清型[22]。近期也有陆续报道 1 型嗜肺军团菌肺炎而尿抗原阴性[23]。双份血清抗体升高 4 倍需 2～4 周或更长时间，对该病早期诊治的指导意义相对有限。基因检测技术为病原微生物快速鉴定和鉴别其他致病菌提供强有力的工具，敏感性较高，可检测嗜肺军团菌各亚型，但目前尚未被认可为确诊标准[24]。19 例中有 5 例采用了基因检测技术，本例通过基因检测，不仅仅早期帮助了军团菌感染的诊治，也协助早期鉴别有无金黄色葡萄球菌、毛霉菌感染。如何提高国内军团菌肺炎的检出率，需对患者的如下临床特征保持警惕：伴有相对缓脉的高热、意识障碍/嗜睡、腹泻、休克、急性肝肾功能不全、低钠血症及对 β 内酰胺类抗生素无应答。其中低钠血症是军团菌肺炎的常见合并症，发生率约 46%[25]。

军团菌肺脓肿或空洞，并非起病时影像学就有表现。19 例中初始影像学未显示空洞或脓肿 8 例，占 42.1%，与影像学表现迟于临床表现有关，所以临床上诊断军团菌肺炎的病例，可能需要动态观测影像学变化，尤其是抗感染效果不佳的病例，需考虑并发肺脓肿可能。军团菌肺炎胸部 CT 表现多样，大多同其他细菌引起肺炎无法区别，在抗军团菌治疗的过程中肺部病变仍然进展[1]，Fumikazu 等[26]提出磨玻璃影中混杂有边界相对清晰的实变影为军团菌肺炎相对特异的表现。空洞或脓肿很少，易发生在发病前接受激素治疗免疫力减弱的患者。Guy 等[4]回顾文献发现军团菌引起肺脓肿发病前应用激素占 82.7%，仅 5.3% 患者无基础疾病。本文收集 19 例患者，无基础疾病为 5 例，占比 26.3%，其中 4 例为国内病例。目前国内报道的军团菌引起空洞或脓肿数量少，但多无基础疾病，值得同行警惕。本例患者发病前免疫功能正常，无基础疾病，但病情却危重，抗军团菌治疗过程中，动态监测的胸部 CT 可以观察到病变仍有进展。部分军团菌引起肺脓肿或空洞，可能与其基因多态性有关[27]，有待进一步研究证实。

对军团菌具有抗菌活性的抗生素有大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类和利福平，其中氟喹诺酮类药物细胞内抗军团菌的作用优于大环内酯类，左氧氟沙星和莫西沙星作用相似，阿奇霉素的作用优于红霉素[28]。目前对军团菌引起复杂感染的抗生素选择及疗程尚不清楚，Edelstein 等[29]建议喹诺酮类联合大环内酯类如注射用莫西沙星联合阿奇霉素，或者利福平联合喹诺酮类或大环内酯类治疗重症病例、免疫抑制病例及军团菌引起脓肿或空洞病例。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）对军团菌肺炎抗生素用药建议是对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗[3]。本文收集 19 例患者，联合用药 7 例，而本例先后给予阿奇霉素+莫西沙星，左氧氟沙星+替加环素，左氧氟沙星+多西环素+利福平等组合序贯治疗，三联用药的药物间相互影响尚不清楚，本例用药期间未发现药物相关肝肾功能损害，取得很好的临床疗效。目前关于军团菌肺炎的治疗，尚无药物敏试验指导，若有耐药，给临床医生带来一定挑战。军团菌引起肺脓肿需考虑非药物手段，如脓腔引流（置管引流或支气管镜引流），外科手术切除。大部分患者军团菌肺脓肿可不通过引流自行吸收，是否需要脓腔引流或手术清创切除，根据患者的情况而定[4]。19 例患者中有 11 例未经脓腔引流或外科手术，空洞或脓肿病灶吸收或好转，需要脓腔引流或外科手术 8 例，占比 42.1%。脓腔引流或外科手术多应用于大脓腔、内科药物无法控制病情及并发脓胸。长期人工气道辅助通气，继发呼吸机相关肺炎难以避免，以多耐鲍曼不动杆菌多见和棘手[30]。长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病，容易并发鲍曼不动杆菌感染[1]，该患者病程中后期出现鲍曼不动杆菌感染，本例中治疗军团菌的抗生素，多也能覆盖多耐鲍曼不动杆菌，如替加环素、多西环素、利福平、喹诺酮类[30]，因此可选择两者兼可覆盖的抗生素，可以降低抗生素应用种类。

抗感染治疗一般可在退热后 2～3 d 且主要呼吸道症状明显改善后停药[3]。军团菌肺炎的疗程较普通肺炎长，需 2～3 周，否则容易复发[31]，而军团菌引起肺脓肿或空洞，19 例患者中有明确疗程资料 13 例，在 3～49 周，平均（10.8±12.5）周。O'Reilly 等[32]建议抗感染疗程为至少 4 周或者直到肺空洞吸收。革兰阴性菌感染患者的 PCT 明显高于革兰阳性菌感染的患者[33]，军团菌属于革兰阴性杆菌，本例患者降钙素原明显升高，随着抗军团菌治疗的进行，降钙素原逐渐下降，显示了很好的监测抗感染效果的价值。降钙素原能否用于军团菌治疗疗程的协助判断有待进一步研究证实。

军团菌可来自中央空调系统、热水管道系统，通过呼吸道吸入而暴发，该患者发病前有出入开放空调的公共场所，不排除与此相关。因此应加强空调系统的病原菌监测及清洁，防止军团菌感染的暴发[34]。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

引用本文：吴建辉, 张灿辉, 彭志文, 郑雅莉, 赖子彪, 邓新宇, 彭云娟, 高占成, 薛青, 焦维克. 6 型嗜肺军团菌肺炎并发肺脓肿一例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(2): 106-113. doi: 10.7507/1671-6205.201908010

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：6 型嗜肺军团菌肺炎并发肺脓肿一例并文献复习

本文完

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