摘要

「里昂共识」总结了近年来胃食管反流病的最新研究成果和专家经验，更新了胃食管反流病的诊断方法和诊断标准。作为特殊类型的胃食管反流病，胃食管反流性咳嗽为慢性咳嗽的常见病因，诊断困难，缺乏国际公认的诊断标准。「里昂共识」提出的新概念将加深对胃食管反流性咳嗽的认识，对胃食管反流性咳嗽的病理生理、管理以及临床结局观念的冲击已经开始显现，必将对胃食管反流性咳嗽的诊断能力提升产生明显的促进和推动作用。

【关键词】咳嗽；胃食管反流；诊断

基金项目：上海市科委课题（20Y11902500、2114090 3400）

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-associated cough，GERC）是以慢性咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）［1］，为慢性咳嗽的常见病因［2］，占国内慢性咳嗽的4.6%～9.0%［3-4］。随着GERC知识的普及和社会经济发展中伴随的生活方式改变和肥胖人群增多，近年来我国诊断的GERC有明显增加的趋势［4-5］。

部分患者缺乏伴随的反酸和烧心等典型反流症状［6-7］，而且咳嗽作为GERD的食管外症状与反流的因果关系也不容易建立［8］，故GERC诊断困难。除中国咳嗽指南外，其他国际咳嗽指南均未提出明确的GERC诊断标准［1-2,9］。因此，以现有的咳嗽指南指导诊断GERC，存在不同程度的可操作性差的问题。

近年来世界各地胃肠病学专家共同制定了新的GERD规范性文件，形成「里昂共识」［10］。作为GERD的特殊形式，GERC并非「里昂共识」关注的内容。不过，共识中GERD相关的新理念已经对GERC的认识造成深远的影响，必将促进GERC诊断水平的提高。

一、病史和问卷

「里昂共识」强调病史询问的重要性。单纯依赖病史询问诊断效率不高，诊断敏感度和特异度仅分别为70%和67%，利用胃食管反流病问卷(gastroesophageal disease questionnaire,GerdQ)和反流性疾病问卷辅助诊断也有主观性强等不足，但仍是「里昂共识」推荐的诊断和评估GERD疗效的首选方式［11］。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）对GERC的疗效要差于GERD患者，故PPIs治疗GERC的剂量或疗程需要酌情增加。

除咳嗽外，笔者观察到仅42%～61%的GERC患者伴随不同程度的反酸和烧心等典型反流症状［7,12］。再加上咳嗽本身增加腹内压也会诱发胃食管反流及其相关症状，因此一般认为仅依靠并存的典型反流症状不足以正确诊断GERC［13］。况且，症状描述依赖于患者本人的主观感受，存在易变性和不确定性。通过问卷定量分析伴随典型反流症状的频率和强度，应该有助于提高GERC诊断效率［14］。基于GerdQ在GERD评估中的成功经验［13-15］，笔者以抗反流治疗后咳嗽消失或者明显缓解作为GERC确诊的条件，最早在126例临床疑诊GERC患者中探讨了GerdQ的诊断效率，结果证实GerdQ 8分为GERC诊断的最佳值，诊断敏感度和特异度分别为67%和92%，应该是GERC的有效诊断工具，尤其对较常伴有反酸和烧心等症状的酸反流GERC诊断效率更高［12］。然而，GerdQ的缺陷并非专门为GERC设计，缺乏必要的咳嗽评分条款，因此诊断GERC有其局限性，对不伴有典型反流症状的GERC没有预测诊断价值。随后将评估咳嗽敏感性的Hull气道反流问卷（Hull airway reflux questionnaire,HARQ）［16］用于GERC的筛查，结果表明HARQ对GERC具有一定的预测诊断价值，HARQ评分≥23.5分时提示GERC，筛查能力优于GerdQ［17］。为弥补GerdQ不适用非酸反流GERC筛查的缺陷，笔者探讨了反流症状指数（reflux symptom index,RSI）问卷的预测效应，结果证实非酸反流GERC的RSI评分明显高于酸反流GERC，RSI评分＞19分对非酸反流GERC的预测筛选有一定的帮助［18］。

二、PPIs试验

PPIs试验因方法简便和价廉而在临床上得到广泛使用，但也产生了GERD过度诊断及PPIs滥用等不良后果。「里昂共识」认为69%的糜烂性食管炎、49%的非糜烂性反流病和35%的内镜及食管反流监测无异常的胃灼热患者经PPIs试验治疗症状能缓解。但PPIs试验诊断GERD的敏感度为71%，特异度仅为44%。症状不典型的GERD患者PPIs治疗反应差，诊断率较低。

PPIs试验也是GERC的简易诊断方法。当慢性咳嗽患者的病史和症状提示GERC的可能，又缺乏胃食管反流诊断检查设备时，可通过PPIs试验诊断GERC［19］。具体疗法为较高剂量的PPIs如奥美拉唑20～40 mg，每日2次餐前0.5～1 h口服，或联合促胃动力药如多潘立酮10 mg，每日3次口服，疗程至少2周［1,7］。如治疗后咳嗽缓解或消失，就可建立GERC的临床诊断。对经食管阻抗-pH监测检查证实的GERC进行PPIs经验性治疗的研究结果显示其诊断敏感度为81%，特异度为100%［12］。目前，国内外咳嗽诊治指南均推荐PPIs经验性治疗为诊断GERC的首要方法。「里昂共识」也支持这一点。因此，PPIs试验可作为一种安全、简便、无创和有效的GERC诊断手段［19］。

三、消化内镜

消化内镜能直视获取反流性食管炎的客观证据，为GERD的确诊检查，诊断特异度高，敏感度则低。「里昂共识」认为只有内镜下满足洛杉矶分级标准C级和D级的重度食管炎、Barrett食管病变黏膜长度＞1 cm和食管狭窄中的任何一条才可确诊GERD。洛杉矶分级标准A级食管黏膜改变因在5.0%～7.5%的健康人存在，已不作为反流性食管炎的诊断条件，而内镜下洛杉矶分级标准为B级者需结合食管阻抗-pH监测才能确立GERD诊断。临床上GERC患者消化内镜下多表现为洛杉矶分级标准A级，能否沿用「里昂共识」推荐的GERD内镜诊断标准尚不清楚。

GERC患者内镜下食管下端黏膜活检可见食管黏膜细胞间隙扩大等反流的病理学变化［20］，但因特异性较低，需结合临床进行综合判断。镜下反流性食管炎在GERC患者中的阳性率小于50%，大部分患者内镜直视检查正常，或仅表现食管黏膜充血水肿［2］。因此，食管黏膜消化内镜检查正常并不能排除GERC。有慢性咳嗽并伴有食管症状的患者，即使内镜下A级反流性食管炎也是有利的GERC的客观诊断依据［21］。

四、食管阻抗-pH监测

由于食管阻抗-pH监测能探测包括液体、气体或液-气混合性在内所有类型的反流，区分反流物的酸、弱酸和弱碱性质，确定反流物到达食管腔高度以及反流和症状的相互关系，并视临床需求可在停用或者使用PPIs条件下检查，故「里昂共识」将其提升为监测胃食管反流的「金标准」，充分肯定了食管阻抗-pH监测诊断GERD的重要价值。无线食管pH值监测可将反流监测时间扩展至48～96 h，能明显提高GERD的诊断率，但成本高，难以普及。

食管阻抗-pH监测诊断GERD的参数也进行了更新，用食管酸暴露时间(acid exposure time，AET)取代了重复性差的DeMeester积分。AET为远端食管pH值＜4的时间占总监测时间的百分比，AET增高为抗反流疗效的独立预测因子。「里昂共识」推荐生理性反流的AET为＜4%，病理性反流的AET为＞6%，未定论的中间值AET为4%～6%。食管阻抗-pH监测使用自动分析软件计算反流事件时，可导致非酸反流的假性增加，需人工给予核查矫正。「里昂共识」也建议：总反流事件24 h＜40次为生理性反流，而24 h＞80次确定为异常反流，介于两者之间则为未定论的中间值。当AET处于4%～6%尚无法确定为异常反流时，此时如有总反流事件异常增多可协助诊断。反流症状相关性分析也是食管阻抗-pH监测的重要指标，包括症状相关概率(symptom association probability,SAP) 和症状指数，阳性定义为SAP≥95%或症状指数＞50%。

「里昂共识」确定的食管阻抗-pH监测诊断参数和数值，有力推动了GERC食管反流诊断标准的研究。笔者证实以AET＞6%和SAP≥95%作为诊断标准，其对GERC的诊断敏感度和特异度分别为92.6%和63.6%，虽明显提高了GERC的识别能力，但偏低的诊断特异度不能满足GERC的临床诊断需要［22］。鉴于国人AET总体水平低于欧美人群，AET＞6%仅在60%的GERC患者中发现，存在该标准是否完全适合我国国情的问题［22］。随后的研究表明，AET＞4.8%可能更适合用于GERC的诊断，敏感度提高了13%而特异度则仅降低5%，维持了两者较好的相对均衡［23］。本研究也显示GERC患者的总反流次数尤其是非酸反流次数显著高于非GERC患者，因此总反流次数对于GERC具有一定的诊断价值，24 h＞97次可能为诊断GERC的最佳截断值［24］。不过，AET和SAP的诊断精度明显优于总反流次数。我国新修订的咳嗽诊治指南基于上述循证医学证据，也对GERC的诊断标准作了相应修改，以AET＞6%和SAP≥95%作为新的GERC食管反流监测指标，以顺应世界发展潮流，更好地指导临床实践［1］。

「里昂共识」也关注食管阻抗-pH监测的诊断新指标。反流后吞咽诱发蠕动波（post-reflux swallow-induced peristaltic wave,PSPW）指数为反映食管廓清能力的新指标，正常值≥61%，指数越低则食管廓清能力越差。PSPW指数和多次快速吞咽对食管收缩储备功能的评估有一致性，与远端收缩构成增加呈正相关，与AET呈负相关。基线阻抗值反映食管黏膜完整性程度，降低提示食管黏膜完整性受损。基线阻抗值以夜间睡眠时监测的值最稳定，临床应用较多，称为平均夜间基线阻抗值，＜2 292 Ω为异常。反流性食管炎患者基线阻抗值降低在PPIs治疗后可恢复正常。国外临床初步研究表明平均夜间基线阻抗或者PSPW指数下降诊断GERC和预测PPIs疗效的敏感度为65%～79%，特异度为76%～88%，较AET和SAP为优，但尚需更多的临床数据积累验证［25］。

五、高分辨率食管测压(high-resolution manometry, HRM)

HRM也是「里昂共识」重点关注的内容，反映了近年来食管动力检测技术的进展，新颁布的ERS咳嗽诊治指南推荐将HRM用于GERC的评估［9］。HRM的实际应用主要为食管阻抗-pH监测检查前确定食管下括约肌位置以方便置管和GERD治疗失败时或抗反流手术前的食管动力评估。

食管胃连接处屏障功能和食管蠕动功能是HRM评估的重要内容。食管胃连接处屏障功能评价主要通过食管胃连接处形态和压力来体现。依据食管胃连接处结构中食管下括约肌和膈肌脚之间的相互关系，「里昂共识」将食管胃连接处形态分为食管下括约肌与膈肌脚完全重叠的1型、食管下括约肌与膈肌脚空间分离但分离间隔＜3 cm的2型和食管下括约肌与膈肌脚空间分离但分离间隔≥3 cm的3型。其中3型又分为呼吸反转点仍在膈肌脚水平的3a和呼吸反转点在食管下括约肌水平的3b两种亚型。食管胃连接处形态改变多见于食管裂孔疝以及膈疝，3型患者的反流次数及AET均显著增加。食管胃连接处收缩构成体现食管胃连接处压力，值越大表明食管胃连接处屏障功能越好，其计算设定在胃压力值上方连续3个平静呼吸周期。食管胃连接处收缩构成异常者常见食管阻抗-pH监测的病理反流及内镜下食管炎［10］，但其对GERC的诊断价值尚无研究评估。

在食管动力方面，「里昂共识」采用远端收缩构成结合食管收缩的完整性评价食管收缩强度。食管蠕动障碍是GERC的常见病理生理改变，表现为远端收缩构成的下降［26-27］。食管动力异常使食管酸清除能力下降，明显延长反流物在食管内的滞留时间从而加重反流负荷，促进GERC的发生、发展［28］。本研究也表明GERC患者普遍存在食管动力受损，此时即使反流次数在正常范围，生理状态的反流也可诱发GERC［29］。

HRM相关的两个新试验包括多次快速吞咽试验和快速饮水激发试验，主要评估食管收缩的储备能力，多用于抗反流手术前食管动力评价和手术适用证选择以及术后吞咽困难并发症概率的预测，并区分食管胃连接处出口梗阻和贲门失弛缓症。但在GERC中的意义和价值尚不清楚。

总之，「里昂共识」展示了近年来有关GERD的前沿研究成果和新理念，其对GERC的病理生理改变认识以及临床诊治观念的冲击已经开始显现，促进了GERC诊断能力的提升和诊断方法及标准的临床探索、验证和更新研究，并取得了显著的效果。随着研究的不断深入，「里昂共识」必将对GERC的诊断水平提高产生有力的推动效用。

（参考文献略）

作者：阿丽米热·艾尔肯 邱忠民 - 同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科,上海 200065

通信作者：邱忠民，Email:qiuzhongmin@tongji.edu.cn

引用本文:阿丽米热·艾尔肯,邱忠民. "里昂共识"对胃食管反流性咳嗽诊断能力提升的推动效用[J].国际呼吸杂志,2023,43(8):886-890.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20230418-00255.

本文转载自订阅号「国际呼吸杂志」（ID：guojihuxizazhi）

原链接戳：【专题笔谈】“里昂共识”对胃食管反流性咳嗽诊断能力提升的推动效用

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本文完

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