「几年前那例重症肺炎孕妇的病例，至今想来仍心有余悸……我在小纸片上写下一个数值交给住院医，叮嘱一超过这个阈值立即给我打电话，结果那天夜里我辗转反侧，平均每几分钟就看一次手机……」

在与北京中日友好医院呼吸与危重症医学科吴小静医生近一个半小时的访谈中，你很难不被她简单纯粹的个性感染：她一直讲着ICU的病例，情绪跟着每个结局变化起伏——「守得云开见月明」时，她声音清脆明亮，甚至会情不自禁地笑出声来；而当讲起那些遗憾、教训，她会难过得声音越来越小、越来越低……

我和同事们拼尽全力，用上了我们当时所知的一切方法……那一晚，我几乎是在焦灼和无助中度过

「最令我难以释怀的，是十几年前我刚当院总的那个夜晚：一名四十多岁的男性患者被紧急送来，转眼间就陷入了呼吸衰竭。他气道里涌出了大量稀薄的黄色分泌物。在那个年代，医学界对重症肺炎的普遍认知，认为细菌感染才是最主要的罪魁祸首，我们对病毒性肺炎的凶险和特征了解甚少，检测手段也十分有限。那一晚，我几乎是在焦灼和无助中度过。」

「我和同事们拼尽全力，用上了我们当时所知的一切方法，但病人从进呼吸ICU到离世也才仅仅过去十几个小时。那些黄色分泌物，现在看来正是重症病毒性肺炎的关键特征，可当时我们根本无法识别它。那段日子，作为院总，我肩上的担子很沉重，这件事带来的压力几乎让我喘不过气，夜里总是失眠。」

「要知道，在2014年，呼吸ICU收治的主要病例是慢阻肺病急性加重、呼吸衰竭的老年人。年轻病人，尤其像他这样迅速进展的，在临床上并不常见，短时间内如此危急的年轻病例更是少之又少，而那时的我也经验尚浅……。病毒性肺炎这种疾病最可怕之处在于它的爆发力，一旦进展到最危险阶段，若未被有效遏制，病情恶化速度会超乎想象，从发病、进ICU到离世，往往只有几天时间。因此，用药、抢救，每一步都是在和生命赛跑。」

「那次经历，不仅让我刻骨铭心地感受到了生命的脆弱，也更深刻地理解到作为一名医者，面对未知疾病时那种如履薄冰的责任与担当。痛定思痛，我只能将压力转化成动力，这个病例逼迫我在此后工作中会竭力抓住每一个类似病例去深入钻研，拼命学习。其实可能这也是当时支撑我精神力量的唯一方式吧！因为作为医者，你不能经历挫败就颓靡下去。尽管我们每个人都不愿意看到年轻的生命在经过全力救治后仍迅速离开，那种无力感和无奈感每个人都会有，甚至现在我想起来心口仍然都会发紧。」

为什么同样的感染结果不同？我一直寻找这类人容易重症肺炎的差异

「还有一个我至今难忘的夜晚，那时我已经担任了主诊医师。那晚，急诊科收治了一名三十岁出头的年轻小伙。九十点钟，院总打来电话，声音急促：『你快来看看，这个患者太重了。』我冲进病房时，病人气管插管吸纯氧的情况下依然血氧不能维持。我们当即决定上VV-ECMO，并呼叫了我们科李敏大夫紧急回医院。机器刚运转起来时，他的血氧饱和度还有所回升，我手心全是冷汗也顾不上擦，心中满是疑惑：患者从发热到插管抢救也只不过两三天光景，怎么会进展这么迅速？可还容不得我细想，两小时不到，新的危机又出现了，病人虽说暂时稳住了呼吸，但心脏又出了问题。凌晨十二点，空空的走廊里就只见我们团队几个人在来回奔跑，我们把VV-ECMO换成了VAV-ECMO，这是我们院首例复杂ECMO支持，因为VAV-ECMO已是最高端、也是最后的救命希望，大家都紧张地盯着监护屏。」

「最终，检验报告出来了，诊断结果却是再普通不过的铜绿假单胞菌感染。我始终不能理解，就是这很寻常的病菌，为什么在一个没有任何基础疾病的年轻人的体内就像是不受控的飓风一样，感染灶疯狂蔓延，不仅出现了重症肺炎、脓气胸、血流感染，连心脏都遭了殃。我们和病人一起熬，一起撑，到第七天清晨，监护仪上出现了一条笔直的线……。」

「这个夜晚之后的很多年，我总会在许多深夜里猛然一下就想起那双年轻的眼睛。这两个生命都很年轻，也是两种不算太过罕见的疾病，却像是被按下了生命的加速键。我时常会想，有时候，医学的残酷也许就在于此，我们明明手握着先进的武器，却似乎追不上一些疾病吞噬生命的速度。我们在经历过2017-2018年的重症流感和腺病毒肺炎的冲击，尤其2020年席卷全球的新冠疫情后，整个医学界才对重症病毒性肺炎的认识豁然开朗，识别和处理也变得日益得心应手。」

「现在，我每次遇到类似病人，几乎一瞬间，这两个夜晚的画面就会交替在我脑中闪过。这样的状态才是对的，它可以让我变得更警觉和积极，几乎本能的快速识别出凶险信号。现在遇到铜绿假单胞菌感染的病人，我会更加小心地关注感染对他们脏器的影响，同时加强对其他脏器的支持治疗。应该说，这两个病例对我目前正在进行的临床研究也产生了巨大影响。我一直在努力研究，想了解同样的病菌，比如甲流病毒和新冠病毒，为什么A病人得病后是轻度感冒，而B病人的病情会急速进展？又比如常见的铜绿假单胞菌感染，为什么别人感染后通过使用抗生素能迅速控制病情，而有的人不行，即便使用敏感抗生素治疗仍然迅速去世，很可能就是宿主存在一定因素。我现在的研究方向就是寻找这些差异。」

我们规范化诊疗能力的提升，得益于王辰院士力推的PCCM专培！

「詹庆元主任讲过一句话：『作为临床医生，尤其是ICU医生，若想进步，不断提升自己的临床诊疗能力，有一点非常重要：你手里的病人如果救活了，你需要知道他为什么活？如果死了，你需要知道他为什么死？』这句话，成了我面对每个病例的行动准则。」

「2018年，一名重症肺炎孕妇紧急转诊到呼吸ICU，情况凶险，大家高度紧张。我们迅速气管插管并启动ECMO进行生命支持，同时争分夺秒寻找病因。NGS检测提示罕见的鹦鹉热衣原体感染。这结果如同烫手山芋，因为鹦鹉热衣原体在没有NGS检测技术前非常难被测出，还属于『少见病』。我查阅了大量文献，发现病例报道中鹦鹉热衣原体多引起轻症肺炎，重症报道极少，且唯一查到的两个重症病例均指向特殊职业或接触病史。NGS检测技术在当时比较新，其结论需要加倍谨慎去验证，我联系了微生物与感染实验室的鲁炳怀主任，在他的帮助下使用基因检测和PCR方法验证。再次确认后，我们才敢进行针对性治疗。」

「本以为诊断明确，曙光就在眼前。可没想到当天病人血压骤降，心脏彩超显示心脏功能急剧恶化，疑为重症感染诱发心肌炎或应激性心肌病。随着升压药剂量不断上调，我的心也提到了嗓子眼。担心循环无法维持，我们可能需要从VV-ECMO转为VAV-ECMO。那个晚上，熬了一天一夜的我几乎是硬逼着自己回家。我在小纸片上写下一个数值交给住院医，叮嘱升压药一超过阈值立即给我打电话。病人心衰严重，必须想尽办法脱水、利尿、CRRT超滤……可躺在床上，我又难以入睡，平均每几分钟看一次手机，睡梦中惊醒，第一反应也是看有没有未接来电，既怕漏掉那救命的呼叫，又怕铃声响起带来噩耗。那种煎熬，只有经历过的人才懂。」

「天亮了，我冲进病房，奇迹发生了，去甲肾上腺素的升压药剂量竟然降了！我急切地问住院医：『（尿）出量怎么样？』他疲惫却兴奋地说：『5000毫升！』这不是简单的尿量，是净出量！对于一个血压极低、循环不稳的病人，能在夜里排出这么多液体，简直是不可思议的胜利。住院医是寸步不离地守在床边，整夜不眠地盯着病人的尿量和超滤量……。诊断彻底清晰后，患者心功能逐渐恢复，最终康复出院，母子平安。」

「呼吸ICU病人极少只是单一器官出问题，他们的病情像一张精密复杂又脆弱的网，重症肺炎可瞬间波及多脏器和血液，牵一发而动全身，尤其外院转诊者，疾病原貌模糊，要从中抽丝剥茧找到真相，像侦破案件一样难。这位患者的成功救治，让我们如释重负。」

「说来也巧，我平时最爱看侦探小说。在呼吸ICU，我常感觉自己像『侦探』，面对千头万绪的线索，去伪存真，层层推理，最终揪出隐藏的『真凶』。这些年，临床经验的积累，使我的『探案』能力也一点点提升。而这一切规范化诊疗能力的根基，我最感谢的，正是王辰院士力推的PCCM专培。那段系统严苛的培训，是对诊疗思维能力的锤炼，让我们在迷雾中总能找到方向。」

他非常坚定地说：「我就能做主，您赶紧叫人，我这就签字！」……老先生儿子的果断和担当令我动容

「在呼吸ICU，我们更需要注重的是人与人之间的温度。很多时候，患者家属虽然理解病情的大方向，但对接下来医生具体要操作的细节、为什么要这样做、为什么要签字，可能还是充满困惑。而这些点点滴滴，从与患者本身的沟通，到对家属的细致解释都至关重要，这些细节最能体现医患之间真挚的情感连接。我遇到过许多难忘的患者和家庭，其中有一位老先生的故事尤其令我动容。」

「这位六十多岁重症肺炎的老人来自北京郊区，有一儿一女。最初他在顺义一家医院治疗，但效果不好，病情不断恶化。转诊到我们这里时，血氧指标掉得厉害。那天傍晚六七点钟，他的生命体征已经很难维持了，情况紧急，我们必须立刻做决定。我拿起电话打给他的家属，说：『请你们现在务必过来一趟，有非常非常重要的事情要和你们谈。』当时我甚至觉得，是不是我把情况说得还不够险峻？他儿子赶到时是晚上八点多，我直截了当地告知他父亲危在旦夕，如果要搏一线生机，得马上用ECMO，这意味着我要立刻把ECMO团队同事紧急召回医院。」

「我向他解释，ECMO操作本身有风险，可能出现并发症，费用也比较高昂。当我正准备把风险、获益、费用这三部分掰开揉碎地给他讲清楚，他却打断了我的话：『大夫，细节不用跟我多说了，就告诉我费用吧，我去准备。副作用和风险这些，我相信你们既然提出来，就肯定是目前最好的办法，你们也一定会尽全力避免风险。』那一刻，我心里涌起一股强烈的感动。我提醒他：『你还有个姐姐对吧？你姐姐还在路上没到，你一个人能决定吗？需要再和姐姐商量一下吗？』他非常坚定：『不用了，我就能做主。我姐肯定同意！您赶紧叫人，我这就签字！』」

「老人最终也确诊的是鹦鹉热衣原体感染，随着检测技术的进步，现在我们已逐渐了解，这种病原体正是引起重症肺炎的重要原因之一。很幸运，老先生ECMO运转顺利，恢复良好，最终成功撤机。后来他病情稳定需要转出呼吸ICU时，恰好我也准备转到普通病房，于是我和他的家人接触更多了。这时，我才了解到这个家庭背后的故事：原来老人一直更偏爱女儿，从小到大都如此，甚至在他清醒后，也是女儿在身边陪伴得多。他儿子性格内敛，话不多。」

「有一次，小伙子私下和我聊天，才吐露心声：『其实那天签字，我压力特别大。我知道我爸更喜欢我姐，万一真出了什么事，我姐没签字，我一个人做了主，回去真不知道怎么交代……』。老先生出院后复查和随诊，基本也是女儿陪同，我每次见到他们都有意告知：『您可要好好谢谢您儿子啊！那晚要不是他当机立断，后果真难说。』……这个小伙的果断和担当，我至今难忘！」

遇到了前所未有的挑战，当时国内还从未用过这种方案，这意味着我们要「摸着石头过河」

「还有一位患者，他最初在外院治疗，流感后合并了非常严重的金黄色葡萄球菌感染。虽然已上了ECMO一段时间，但效果始终不理想。后来，他联系上詹主任才转来我们这。」

「我刚接手这位患者时，他胸腔里积满了脓液，气道被大量浓痰堵塞。患者很瘦弱，之前ECMO的置管部位化脓，管子也成了感染源。对于如此严重的感染仅靠强效抗生素是不够的，引流才是关键。脓液积在胸腔里、痰液堵在气道里，不清除就永远无法痊愈。詹主任这时提出要立即进行胸腔冲洗，并且是持续大量的冲洗。」

「说实话，第一次听到这个方案时，我们心里都有些打鼓。如此大的冲洗量，病人瘦弱的身体能承受吗？具体操作流程、如何确保无菌，对我们来说也都是前所未有的挑战。同时，他的康复能力几乎为零：在呼吸ICU躺了二十多天，他的肌肉萎缩很厉害，连咳痰的力气都没有。当时他身上还插着两根粗大的ECMO管路，一根在颈静脉，一根在股静脉，连坐起来都做不到。加上股静脉那根管子因置管时间长，周围开始化脓，此时必须更换。」

「就在我们为如何安全更换管路发愁时，詹主任又提出了一个创新的想法：采用单腔管ECMO结合二氧化碳清除技术。这种方案当时在国内还从未用过，这意味着我们要摸着石头过河。我和负责ECMO的李敏医生一起研究方案，学习新的置管技术。置管过程更是惊险，病人的血管结构居然和常人不同，存在先天畸形，幸好我们请来了心脏科的专家协助，才最终成功地将新管路放置到位。」

「更换管路后，他终于可尝试坐起来了，他的爱人成了他最重要的『康复支架』。最初，他爱人背对着他，让他靠在自己背上，只能坚持坐一两分钟；后来，他爱人只需要用手轻轻扶着他，他能自己坐稳了。从独立坐稳，到尝试下床站立，再到扶着床边一步步挪动……康复过程漫长而艰辛，每一步都凝聚着病人顽强的意志、家人无微不至的陪伴和我们整个团队的心血。他最终一步步走出了病房。」

「这样堪称是『奇迹』的病例还有很多，我最深的感触是，他们这样的危重病人能康复出院，完全不只是靠医疗技术，更多是病人有着对生存的顽强毅力、病人家属的爱与信任，是大家共同创造的奇迹。」

ICU病人往往无法自己决定最后旅程如何度过，沉重的选择权通常落在家属肩上……我们守护的是生命最后那份温热

「医生这个职业比大多数人更能够深切地感知生命的脆弱与死亡的重量，尤其ICU医生。我们每天面对生与死的这份经历也塑造了我们独特的生死观。其中，人文的力量和意义有时甚至可以说超越了疾病和死亡的界限。」

「ICU见证了太多的离别，我们与家属谈话的内容常常很相似，但过程每次都令人揪心。我不会和家属过多地讨论那个必然的结果，而会以比较平静的口吻对他们说：『每个人终有一死，只是时间长短不同。如果生命正在走向终点，那之前这段旅程无论是几小时、几天，还是几年，如何去度过这段时光是最重要的。』」

「我常常想起詹主任救治过的一位慢阻肺病终末期已出现肺性脑病的患者，结局几乎是注定的，但詹主任让他的最后这段路程变得更加精彩。他通过二氧化碳清除技术让患者顺利脱离呼吸机，与家属一起度过一个月。最终患者离开，却为他和他的家人赢得了珍贵的一个月。这一个月是陪伴、告别，是病人一生情感的最后连结。我每次看到危重病人，都会思考病人和家属的情感重负以及生命本身这个终极命题，越思考越明白我们行动的意义，不只在治愈终点。希波克拉底誓言最著名的三句：『有时治愈，常常帮助，总是安慰』，就是我们应该做的事，明知不可为而为之，守护生命最后那份温热，是对生命的尊重。」

「ICU病人往往无法自己决定这段最后的旅程如何度过，这个沉重的选择权通常落在了家属，尤其是子女的肩上。我理解他们的痛苦与挣扎，那种想不惜一切代价留住亲人的本能，面对无可挽回结果的无力感和压力，是常人难以想象的。所以他们深陷两难抉择。我不会简单地告诉他们『怎么选都没错』，而会尝试引导换位思考：以他（她）的性格和价值观，会希望怎样度过最后时光？帮助家属代入病人立场，替他们做出本应属于他们自己的决定。这或许能让他们在巨大的情感漩涡中找到一丝更贴近病人本意的理性，选择更符合病人心愿的道路。」

「ICU对家属是最煎熬之地，几乎每天都有病人家属身心俱疲地守在门外。我看到他们蜷在走廊椅子上24小时寸步不离，那份煎熬难以言喻。我总劝他们：干等没有意义，如果家远就在附近安顿休息，有情况我们第一时间通知，保证你们能及时赶到……。想想看，病人住十天半月甚至更久，家属在门外熬同样时间，长期处于高压下也可能垮掉。我坚持让他们明白：保存体力和精神，保证睡眠最重要，才能在亲人出来需要照顾时撑得住。」

「我们需要投入更多精力关注ICU患者和家属的人文关怀。很多初次入ICU的清醒病人面对陌生环境、闪烁仪器、报警声，常产生恐惧，抗拒甚至试图逃命。除了用适当方法改善，核心是安抚，需要医、护、家属三方共同协作。ICU无昼夜之分，永远灯火通明，仪器报警声交织不断。我们尽量安置清醒的病人在相对安静角落，睡眠时调暗区域灯光维护生物节律；避免将病情危重、治疗声响大的病人安排在一起，减少对其他清醒病人的心理冲击……这一切，都是为了让这片充满挑战的空间，能多一点人性的温度。」

我常常会把闹钟设置在夜里十二点，这是我起床学习的时间……规范是个「虚词」，却必须要把它落到「实」处

「身边许多人问过我，在ICU工作久了，那些令人心碎的时刻会不会让我感到抑郁？就像我最开头提到的那两个让我深夜难眠病例，我是怎么从那些胡思乱想里走出来，实现自我疗愈的？我的答案很简单，就是四个字——学习知识。看似很普通，但它是转换方向的关键，能让那些沉重的压力成为推动我更深入地钻研医学的动力，这就是我为什么至今能清晰地记起那些病人的面容、年纪，每一个细节都刻在脑海里。」

「如今的时代医疗技术飞速进步，诊疗手段层出不穷，给了病人更多生的希望，但同时也要求我们临床工作者不得不时刻学习、不断追赶。我有一个习惯，我常常会把闹钟设置在夜里十二点，这是我起床学习的时间，有时候会学到两三点、甚至四五点，再小睡片刻，然后赶去单位上班……如果不追赶，就一定会落后。只要心里真正想去结束那些遗憾病例带来的难过，就要靠更多的鞭策。只要稍有松懈，我一定会下意识地想起见到的一个个死亡病例，涌上心头的就全都是鞭策的动力。」

「当我看到病人经过我的救治后病情好转时，我有一种发自内心的喜悦，甚至有时候看到他们能走着出院我会高兴地笑出声……我始终认为，有这样的感觉是每一位同行最基本的职业素养。无论身处ICU还是普通病房，这份情感，就像王辰院士说的那样，是源于我们内心的善良。只有这种善良才能让我们成为真正为生命负责的人。」

「如今，我在奔波于一些中心去会诊的过程中，发现了一种令人忧心的现象：一些医院的呼吸ICU不断在追求技术本身，比如推广ECMO项目、宣传新设备的使用，却忽略了关键的细节。比如，ECMO项目中，有多少病人真正实现了抗凝达标、没有并发症？……其实这些细节才是决定病人能否存活的关键。在武汉的呼吸支持大会上，詹主任的一句话给我很大的触动，他说：『对ICU医生来说，病人的生存不仅靠技术的有无，更靠规范的使用。』我意识到，当前呼吸ICU最大的短板就在于规范的不一致。比如我在外会诊时，常常看到操作不统一，每个人都认为自己的做法『规范』，但什么是真正的规范？它是个『虚词』，却必须要把它落到『实』处，比如抗生素的使用时机、呼吸机参数的调整，甚至俯卧位治疗的细节，这些细微之处决定着病人的命运。」

「这确实是个巨大的挑战，如果只靠培训，每个人的理解不同，规范就难以落地。我认为，解决之道在于转变观念：我们得从病人的角度出发，观察他们的每个细微变化，就像是病人对自身每一个变化的感受那么灵敏。管理患者时，不能只是查房时匆匆一瞥病史，而是要记住他们的个人信息和全部病史，让规范融入日常的每一刻。规范这条路，需要我们每一个人踏踏实实地走下去。」

专家介绍

吴小静

副主任医师，医学博士，硕士生导师，中日医院呼吸与危重症医学科主诊医师，美国南加州大学医学院访问学者。主要研究方向为重症肺炎和血流感染的诊治及发病机制。以第一/通讯作者身份发表SCI论文10余篇，作为主要执笔人撰写指南/专家共识5项，主持省部级课题2项，参与多项国家级课题。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry