引言

当长期卧床的高龄患者因“肺炎”入院，抗感染治疗后开始神志不清，临床医生最首要该思考的是什么？为什么致命病原体突破了血脑屏障？反复腰穿始终无法捕捉到真凶？……当广谱抗生素、抗病毒药物相继失效，患者体温还在38.5℃上下徘徊，基底节的异常信号是否暗藏玄机？脑脊液标本获取失败、影像学模棱两可，“脑萎缩”和“腔隙性脑梗”是否可作为线索？

老年养老院患者“发热、腹泻及肺炎”起病，初步诊断为社区获得性肺炎合并肠道感染……广谱抗感染治疗反应欠佳，需警惕哪些病因？

卷宗1：患者男性，82岁，久居养老院，主诉“发热2天”，于2024年2月15日入院。

讲述者：张声磊

患者缘于入院前2天无明显诱因出现发热，最高体温38.1℃，具体热型不详，伴畏冷，伴咳嗽、咳痰，咳少量黄粘痰，痰液不易咳出，伴乏力、气促，伴腹痛、腹胀、腹泻，腹痛位于全腹部，呈阵发性闷痛，排黄色稀便，约4-5次/天，无寒战，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无尿频、尿急、尿痛、腰痛，无眼黄、尿黄、皮肤黄等不适，就诊我院急诊。相关检查请见第二份卷宗：

卷宗2

查血常规：白细胞12.1*10^9/L，中性分叶核89.6%，Hb125g/L，血小板计数192*10^9/L；甲型流感病毒抗原阴性、乙型流感病毒抗原阴性；肌酐115umol/L；肌钙蛋白0.23ng/L；PCT 0.23ng/ml；BNP411.00pg/L；胸部CT：双肺散在炎症，双侧少许胸腔积液；血气分析（FiO2 29%）PH 7.47,PaCO2 35.5mmHg,PaO2 153mmHg,BE 2.4mmol/L，Lac 1.6mmol/L，氧合528。予“头孢曲松抗感染、化痰、平喘、止泻、导尿”等治疗后仍有咳嗽、咳痰、腹泻。现为求进一步治疗，急诊拟“双侧肺炎”收入我科。自病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大便上述，小便正常，体重无明显变化。

患者既往有慢阻肺病6年余，平素未规律治疗；高血压病3年，最高压170/80mmHg，平素规律服用“贝尼地平4mg QD、尼可地尔5mg TID”，未规律监测血压；前列腺增生术后20年，平素规律服用“坦索罗辛200ug QD、非那雄胺5mg QD”；腹股沟斜疝术后8年，术后恢复可。帕金森病史1年，具体诊治过程不详。患者吸烟史40年，约1包/天，已戒烟10年。无饮酒史，余无特殊。入院查体等检查请见第三份卷宗：

卷宗3

入院查体：T：36.4℃ P：85次／分 R：20次／分 BP：132/82mmHg 神志清楚，查体合作。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹壁柔软，全腹压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音无亢进或减弱，4次/分。病理征阴性。

辅助检查：（2024.02.15我院）血常规：白细胞12.1*10^9/L，中性分叶核89.6%，Hb125g/L，血小板计数192*10^9/L。肌酐115umol/L；肌钙蛋白0.23ng/L；PCT 0.23ng/ml；BNP411.00pg/L。

（2024.02.15我院）甲型流感病毒抗原阴性、乙型流感病毒抗原阴性。

（2024.02.15我院）胸部CT：双肺散在炎症，双侧少许胸腔积液。

（2024.02.15我院）血气分析（FiO2 29%）：PH 7.47,PaCO2 35.5mmHg,PaO2 153mmHg,BE 2.4mmol/L，Lac 1.6mmol/L，氧合528。

结合患者的病史及外院检查，首先分析如下：患者为老年男性，居住养老院环境，急性病程，发热2天，伴有咳嗽、咳痰，炎症指标升高、胸部CT提示双肺炎症，故“双侧肺炎”可诊断；病程中有诉腹痛、腹泻，腹痛原因不详，余根据既往史及辅助检查可诊断。

因此初步诊断为：1.双侧肺炎 2.慢性阻塞性肺疾病 3.腹痛、腹泻待查 4.电解质紊乱(低钾、低钠、低氯) 5.高血压2级(中危）6.前列腺增生 7.帕金森病 8.腹股沟斜疝术后。初步治疗方案为：入院后治疗上予莫西沙星400mg QD（2.16-2.18）抗感染、化痰、雾化、止泻、调节菌群等处理，患者无发热，腹泻次数减少。入院后进一步检查情况详见第四份卷宗：

卷宗4

血常规:白细胞 10.6×10^9/L，中性分叶核 81.0%，淋巴细胞 9.5%，中性分叶核计数 8.6×10^9/L，血红蛋白 122g/L，血小板计数 175×10^9/L。

尿常规:蛋白质 微量，隐血(红细胞) 2+，白细胞 1+，透明度 微浑，类酵母细胞 5.3个/μl。粪常规+隐血试验(单克隆法) 阳性(+)，隐血试验(化学法) 阳性(+)。

生化全套: 白蛋白 36g/L， 总胆红素 8.7umol/l， 直接胆红素 3.7umol/l， 间接胆红素 5.0umol/l， 谷丙转氨酶 28U/L， 谷草转氨酶 43U/L， 钾 3.4mmol/l， 钠 134mmol/L。

凝血功能:纤维蛋白原 4.67g/L，纤维蛋白(原)降解产物 15.04цg/ml，D-二聚体 4.75mg/L。

C-反应蛋白 109.00mg/L。降钙素原 0.13ng/mL。血沉正常。

结核感染T细胞干扰素释放试验：阴性。

肿瘤标志物：T--PSA 5.170ng/mL，余癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199 、F--PSA在正常范围内。

粪便细菌培养：无沙门及志贺菌生长。

梅毒抗体、艾滋病抗原抗体联合检测均阴性。

全腹彩超：1、肝内多发高回声，性质待定，考虑血管瘤可能，建议定期复查。2、膀胱未充盈，内置导尿管，前列腺显示不清。3、胰腺及腹膜后显示不清（肠气干扰）。

心脏彩超：心脏结构未见明显异常；左室舒张功能降低，收缩功能未见明显异常。

抗病毒/广谱抗生素治疗反应差……是否可从脑脊液异常、影像学反思抗感染治疗效果不佳的原因？当前面临哪些决策挑战？

讲述者：杨文韬

2024年2月19日，患者入院后第5天，开始出现嗜睡，大声呼唤可睁眼，但不配合对答，呼吸频率增快，仍有发热，查颅脑+胸部CT：双肺散在炎症，较前进展，双侧少许胸腔积液，较前增多。腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性，交通性脑积水。5、所摄入双侧晶状体术后改变。血钾2.7mmol/L，血气: PH值 [★危急★] 7.511， 碳酸氢根 26.4mmol/L。

神经专科查体：神志嗜睡，呼之可睁眼，不配合对答，双眼球无凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢自主活动减少，可见弯曲，双侧基本对侧。双侧巴彬斯基征阳性。

患者出现神志改变，神经专科查体见阳性体征，颅内感染不能排除，先予甘露醇利尿、甲强龙抗炎处理，2月20日-2月25日加用更昔洛韦抗病毒。

患者2月19日急查头颅+胸部CT示：1、双肺散在炎症，较前进展，双侧少许胸腔积液，较前增多，建议复查。2、双肺肺气肿，左肺下叶肺大泡；余双肺少量慢性炎症。3、所摄入主动脉粥样硬化。4、腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性，脑萎缩，交通性脑积水。5、所摄入双侧晶状体术后改变结合。

图1 我院02.19头颅+胸部CT双肺散在斑片状密度增浓影，边缘模糊。双肺肺气肿征，双侧胸膜稍增厚。双侧少许胸腔积液征。大脑半卵圆区、基底节区可见大小不等斑片状、片状低密度影，边界不清，部分沿侧脑室呈晕状分布。诸脑室、沟、池增宽，以双侧脑室及第三脑室为明显。

患者气促伴鼾声，治疗上改鼻导管吸氧为经鼻高流量加温加湿给氧，氧流量为50L/min，氧浓度为35%，并予口罩遮盖口鼻。另外，患者意识障碍，再次出现发热，吸入性肺炎需考虑，治疗上改舒普深3gQ8H（02.19-02.23）抗感染处理。经上述措施后，患者气促情况较前好转，但神志仍嗜睡，完善腰椎穿刺术，见淡红色脑脊液流出，接测压管测得脑脊液压力为55mmH2O，因留取标本量少，仅送检脑脊液常规。脑脊液常规：透明度 微浑，颜色 浅红，潘迪氏试验 阳性，白细胞计数 50×X10^6/L，单个核细胞 22.00%，多个核细胞 78.00%，红细胞 满视野，墨汁染色 未检出隐球菌。

为进一步明确颅内情况，后2次请专科（神经内科、麻醉科医师）协助行腰椎穿刺术均未取得合格脑脊液。考虑脑脊液循环受阻、粘连可能。

2月22日，完善颅脑磁共振平扫+增强：1、腔隙性脑梗塞，轻度动脉硬化性脑白质变性，脑萎缩。2、扫描野双侧晶状体术后改变。

图2 我院02.22颅脑磁共振+增强：大脑半卵圆区、基底节区可见斑点状、斑片状、片状长T1、长T2信号，部分病灶T2-FLAIR上呈稍高信号，部分病灶沿侧脑室旁呈晕状分布。增强后扫描脑实质、脑膜未见明显异常强化灶。

脑电图：全导联弥漫低至中波幅4-6Hzθ波，可见不规则短程低至中波幅8-9Hzα节律，调节差。各极杂以少数低幅20-25Hzβ波及稍多散在低至中波幅0.5-2Hzδ波，双侧基本对称，未见棘锐波放电。深呼吸反应，无法合作。视反应，无法合作。结论：广泛中度异常脑电图。眼科会诊未见视乳头水肿。

经治疗后神志未见好转，仍有反复发热，遂更改抗生素为美罗培南2gQ8H（02.24-03.07）、利奈唑桉600mgQ12H（02.24-03.07）联合抗感染。患者体温热峰较前下降，但未恢复正常，且神志未明显好转。

3月5日，复查胸部CT：1、双肺散在炎症，较前部分吸收，双侧少量胸腔积液，较前稍增多，右肺部分支气管内斑片条索影，建议复查。2、双肺肺气肿，左肺下叶肺大泡；余双肺少量慢性炎症。3、扫及胸主动脉局部稍增宽，请结合临床或进一步检查。4、扫及左第8、11、12肋骨折，胸12椎压缩性骨折。5、扫及右肾低密度灶。

面对老年患者肺炎合并意识障碍，病原学证据缺失的困境，如何从临床线索抽丝剥茧，启动结核性脑膜炎经验性治疗？

讲述者：张声磊

该患者神志突然改变，高度怀疑颅内感染可能，科室疑难病例讨论考虑结核性脑膜炎可能，为控制病情进展，予诊断性抗结核治疗，予四联抗结核方案“异烟肼600mg 静滴 qd、吡嗪酰胺1g 口服qd、左氧氟沙星0.5g 静滴 qd、利奈唑胺600mg 静滴 qd”（03.08-03.18）。经诊断性抗结核方案治疗后，体温可降至正常，但偶有发热至38.5℃，神志较前稍有好转，呼之可应，无法成句，定向力障碍，偶有清醒时可以言语数句后，仍无法准确对答。

2024年3月18日，为协助诊治，特请北京协和医院感染科主任医师协助远程院外会诊，同意结核性脑膜炎可能诊断，会诊意见为：①诊断性抗痨后热峰下降，现留取脑脊液困难，虽无直接病原体证据，但临床有效，可继续该思路尝试：可将方案调整为”美罗培南+利奈唑胺+莫西沙星+吡嗪酰胺”四联方案抗痨，联合中等剂量激素治疗3周，关注后续体温趋势。②患者既往有帕金森，自发病以来未再规律治疗帕金森，建议请神经内科评估PD危象。③筛查药物热，但合并神志异常，单纯药物热临床不符。

会诊后经科内讨论同意会诊意见，予调整抗结核方案为“吡嗪酰胺+利奈唑胺+美罗培南+莫西沙星”抗结核治疗，辅以“甲泼尼龙40mg”方案抗炎，加用美多芭0.125g tid口服。

经上述措施治理后，患者热峰逐步下降，神志较前逐步恢复，期间复查3.24复查胸部CT：双肺散在炎症，较前大致相仿，双侧少量胸腔积液，较前稍吸收。颅脑MRI：腔隙性脑梗塞，轻度动脉硬化性脑白质变性，脑萎缩。

图3 我院03.22胸部CT双肺散在斑片状密度增浓影，边缘模糊，范围较前减少。双肺肺气肿征，双侧胸膜稍增厚。双侧少量胸腔积液征，较前吸收。

至此，我们简单总结一下该患者的病例特点及鉴别诊断：患者为高龄老人，有多种基础疾病，长期养老院，以肺炎收治入院，治疗过程中病情快速进展至神志障碍，需要存在颅内感染可能，鉴别诊断主要包括：1.病毒性脑膜炎：起病迅速，结合脑膜刺激征需考虑本病可能，但后续完善腰椎穿刺术，送检脑脊液多核为主，病程迁延，病毒血清学阴性，更昔洛韦抗病毒治疗无效。2.细菌性脑膜炎：患者肺炎入院，出现高热，神志改变，血象升高，且脑脊液多核为主，需要考虑，但患者呈亚急性病程，经美罗培南及利奈唑胺等透过血脑屏障抗广谱抗细菌治疗无效，不支持；隐球菌性脑膜炎：患者无显著免疫缺陷病史，脑脊液未见隐球菌墨汁染色阳性，不支持。3.代谢性脑病：包括PD危象、代谢紊乱，电解质紊乱（低钾）可加重意识障碍，但无法解释发热及脑脊液改变。4、结核性脑膜炎:该患者老年男性，长期住老人院，胸部影像提示右肺尖部可疑条索状影，双侧胸腔积液，抗感染治疗过程中病情无改善并出现神志改变，颅脑磁共振提示大脑半卵圆区、基底节区可见斑点状、斑片状、片状长T1、长T2信号，部分病灶T2-FLAIR上呈稍高信号，部分病灶沿侧脑室旁呈晕状分布，脑实质累及可能性不大，多次腰穿提示脑脊液压力不高，脑脊液难以获取，提示脑室及脊髓腔黏连可能性大。在排除常见感染之后，需要重点考虑结核性脑膜炎可能。该患者诊治难点在于高龄，难以获取合适标本进行病原诊断，且患者病情进展迅速，需要启动经验性抗结核治疗以助鉴别。

经上述抗痨方案2周后，患者正常体温时间逐步延长，患者神志清醒时间增多，起初反应迟钝，后可呼唤寻声，抗痨第3周左右，患者可对答，人物定向力、时间定向力逐步恢复。查体：神志清楚，对答大致切题。对光反射灵敏。颈部稍强直，四肢恢复自主活动，双上肢肌肌张力稍增高，下肢肌张力正常，双下肢轻度水肿。双侧巴氏征阴性。考虑到患者病情改善，遂调整为“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+莫西沙星”口服序贯，甲泼尼龙逐步减量为24mg QD，患者于2024年4月15日好转出院。

患者出院后，我科门诊随访调整药物，发病后约13个月，家属携带患者返院复诊，神志清楚，对答切题，表情自如，行走欠佳。询问就诊经过，患者回答仅能回忆临近出院时发生的事情，嗜睡期间发生事件均无记忆，过往记忆无错乱。

针对此病例，有何经验值得总结？

患者，老年男性，长期居住养老院，多种基础疾病（COPD、高血压、帕金森病等）。最初以发热伴咳嗽收治入院，结合胸部CT考虑双侧肺炎，但很快进展为意识障碍（嗜睡、定向力丧失）。实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，脑脊液压力（55mmH₂O），白细胞↑（50×10⁶/L，多核为主），红细胞满视野，潘迪氏试验（+）。结核感染T细胞干扰素释放试验（-），隐球菌墨汁染色（-）。影像学：胸部CT：双肺炎症、胸腔积液（抗感染后部分吸收）。颅脑MRI：腔隙性脑梗、脑萎缩、交通性脑积水（无脑膜强化）。初始按“肺炎”治疗（头孢曲松→莫西沙星→舒普深→美罗培南），但效果不佳，神经系统症状未有改善。

为挽救生命，予诊断性抗结核治疗后（异烟肼+吡嗪酰胺+左氧氟沙星+利奈唑胺），体温下降，神志改善，提示治疗有效。

本次患者就诊经过核心问题：肺炎合并神经系统症状的病因鉴别。主要诊断：结核性脑膜炎（高度可能）。支持点：流行病学史：养老院居住，结核感染风险高。临床特征：发热、意识障碍、脑膜刺激征（颈部强直）。脑脊液改变：白细胞↑（多核为主）、蛋白↑、红细胞↑（可能为结核性血管炎或穿刺损伤）。治疗反应（主要支持点）：抗菌治疗无效，但诊断抗结核治疗后有效，体温下降，神志改善。故临床可考虑结核性脑膜炎，比较遗憾之处因各种原因未获得理想标本进行病原诊断。

指导老师点评

该病例体现了老年，以发热神志改变为主，肺炎并不严重，抗菌治疗无效，需要进行严格的临床鉴别，该患者老龄，神志障碍，病情危重，肺部病灶轻，不合适进行气管镜检查，胸水量不多，难以获取标本，多次进行腰穿颅内压不高，难以获得脑脊液标本，导致诊断十分困难。经过各种诊断性抗病毒抗细菌治疗效果欠佳，在病情危重情况下，排除颅内常见病毒细菌感染，果断考虑结核性脑膜炎的可能，并积极开始诊断性抗痨治疗，最终取得理想的治疗效果。

作为临床医生，在无法获得鉴别诊断的检查时，需要十分慎重的从临床蛛丝马迹着手进行严谨的鉴别诊断，首先考虑常见病治疗，当治疗无效时，临床证据指向特殊感染且病情危重情况下，必要时果断启动经验性抗结核治疗，为该病例获得治疗成功的秘诀所在。

专家介绍

许能銮

福州大学附属省立医院感染性疾病科科主任，中国慢阻肺联盟委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会委员，中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，福建省医师协会感染科医师分会副会长，福建省感染性疾病质量控制中心主任，福建省医师协会呼吸病学分会常委，福建省海峡医药交流协会呼吸病学分会副会长，福建省中西医结合学会睡眠医学分会常委，福建省医学会呼吸病学分会委员，福建省防痨协会理事会理事，福建省医学会感染病学分会委员。擅长：重症肺炎，耐药菌感染、疑难危重感染的诊治。

杨文韬

福州大学附属省立医院感染科副主任医师，福建省医学会感染病学分会青年委员会副主任委员。擅长疑难危重方面感染、泌尿系统、中枢系统感染。

张声磊

福州大学附属省立医院感染性疾病科医师，医学硕士，擅长发热待查、肺部阴影、呼吸系统感染，血流感染。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry