摘要

本文介绍1例以急性呼吸衰竭起病、影像学表现为左肺完全性肺不张的变应性支气管肺曲霉（ABPA）的病例。因该患者既往无呼吸系统疾病，急性起病，左肺部分不张快速进展至全肺不张，经支气管镜取出左主支气管“异物”后病情改善显著，被误诊为左主支气管异物。1个月后随访时发现左肺上叶出现新的阴影，经进一步检查确诊为由土曲霉致敏所致的ABPA，予以两程的全身糖皮质激素和抗真菌药物联合治疗，病情得到有效控制，通过6年临床随访，预后良好，避免了肺部晚期并发症的发生。全肺不张型ABPA在疾病早期诊断难度大，国内罕见相关病例报道，极易出现误诊、漏诊。本文旨在增进广大临床医生对全肺不张型ABPA的早期识别。

患者女，38岁，因“咳嗽、咳痰伴活动后气促、呼吸困难1周”于2018年4月7日收入我院。既往身体健康，否认支气管哮喘、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病等慢性气道疾病病史。职业为电子厂工人，居住在深圳市宝安区城中村，环境潮湿。2018年4月6日门诊X线胸片见纵隔向左移位，伴左肺部分肺不张（图1A），以“左肺不张查因：肿物？异物？”收住院。

入院时体格检查：血氧饱和度78%（吸空气），呼吸27次/min，神志清楚，半卧位，对答费力，言语不成句，左肺叩诊实音，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音及摩擦音。

辅助检查：动脉血气分析（FiO2 40%）：pH 7.43，PaCO2 33.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2 79 mmHg，氧合指数197 mmHg；血嗜酸性粒细胞计数0.68×109/L，ESR 18 mm/1 h，C反应蛋白9 mg/L，降钙素原<0.01 μg/L，血清真菌1，3-β-D葡聚糖（G试验）、血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）均阴性，呼吸道感染病原体、肺炎支原体抗体、ANA和ENA自身抗体、肺癌肿瘤标记物均为阴性。

4月7日胸部CT平扫示：左肺完全性肺不张（图2A）；纵隔明显左移，左主气管远端可见高密度黏液栓（图2B）。

4月9日行气管镜检查，镜下见左主支气管“异物”堵塞管口（图3A），质地坚硬，酷似粉条（图3B）。 4月10日复查胸部CT示：左上肺不张，考虑为阻塞性肺炎可能（图4A）。给予吸氧、雾化治疗、静脉滴注莫西沙星抗感染等治疗，4月16日复查X线胸片示气管居中，左上肺少许斑片影（图1B）。

患者症状明显缓解，于4月17日出院。出院诊断考虑为支气管异物、Ⅰ型呼吸衰竭、阻塞性肺炎，予以口服左氧氟沙星片500 mg/d抗感染治疗1周。

图1 2018年4月6日X线胸片 左肺部分肺不张，气管向左移位，左上叶见斑片影（1A），气管居中，左上肺少许斑片影（1B）

图2 2018年4月7日胸部CT 左肺完全性肺不张（2A），纵膈明显左移，左主气管远端可见高密度黏液栓（2B，箭头）

图3 2018年4月9日气管镜下见左主支气管远端“异物”堵塞管口（3A），经支气管镜钳取出的“异物”，质地坚硬，酷似粉条（3B）

图4 2018年4月10日胸部CT示左上叶仍可见局限性肺不张（4A）和管腔内黏液栓（4B）

出院后患者存在间断咳嗽、咳黄黏痰，于2018年4月30日和2018年5月30日在门诊复查胸部CT，分别示左肺上叶舌段支气管扩张，管壁增厚，部分黏液栓（图5A），左上叶黏液栓明显增多，呈指套征改变（图5B）。

图5 2018年4月30日胸部CT示左肺上叶舌段支气管扩张，管壁增厚，部分黏液栓（图5A），2018年5月30日胸部CT示左上叶黏液栓明显增多，呈指套征改变（图5B）

为进一步明确诊断，于5月30日再次收住院。入院后查血嗜酸性粒细胞计数0.85×10^9/L，血清总IgE（tIgE）2 778 U/ml（参考值≤100 U/ml），烟曲霉特异性IgE为11.2 kUA/L（参考值≤3.5 kUA/L），血清G试验、GM试验均阴性。5月31日经气管镜行支气管肺泡灌洗术及防污染保护毛刷刷检术，镜下见左上叶支气管腔内仍有黄色黏液（图6A），径向超声检查提示管壁周围可见低密度影（图6B），肺泡灌洗液GM 5.29 μg/L，结核相关检查TB-DNA、Xpert均阴性。支气管肺泡灌洗液微生物学培养提示土曲霉（图7A、7B），支气管镜刷片见粗细均匀、有分隔、呈锐角分支的曲霉菌丝（图7C）。6月13日行肺通气功能检测提示FEV1 1.81L，FVC 2.59 L，FEV1/FVC 69.8%，FEV1占预计值% 62.4%，支气管舒张试验阳性（FEV1 改善率>12%且改善量为330 ml）。

图6 2018年5月31日支气管镜所见 左上叶开口处少许黄色黏痰（6A），气道内径向超声检查提示管壁周围可见低密度影（6B）

图7 2018年5月31日支气管肺泡灌洗液培养提示土曲霉，SDA平板28 ℃培养3 d，可见菌落正面的表面为绒毛状，中间黄褐色，边缘白色，反面为黄褐色（7A），亚甲蓝染色后可见孢子梗光滑透明弯曲，分生孢子呈半球形，双层小梗，顶囊表面放射状排列，高倍放大（7B），支气管镜刷片见菌丝粗细均匀，有分隔，呈锐角分支，HE染色，高倍放大（7C）

根据2013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）ABPA的诊断标准［1］，该患者符合变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillus，ABPA）诊断，临床分期为Ⅰ期。建议患者更换居住环境。2018年6月13日起，予口服泼尼松25 mg/d（0.5 mg·kg-1·d-1）维持2周，继以20 mg/d（0.25 mg·kg-1·d-1）维持4周。后每2周减5 mg，10 mg/d维持，联合口服伏立康唑片200 mg、每12小时1次，同时予以布地奈德福莫特罗干粉吸入剂160/4.5 μg 1吸、每12小时1次。

12周后患者自觉情况良好，自行停用所有药物。

2019年8月22日患者出现咳嗽、咳黄黏痰频率加重，在某三甲医院就诊，查血清tIgE 2 268 U/ml，烟曲霉特异性IgE为12.9 kUA/L（参考值≤3.5 kUA/L），血清G试验、抗核抗体、系统性血管炎检查均阴性，胸部CT平扫检查提示左肺上叶舌段支气管扩张，伴舌段周围少许斑片影。2019年9月18日肺通气功能检查提示：FEV1 2.65 L，FVC 3.67 L，FEV1/FVC 71.06%，FEV1占预计值% 92.33%，支气管舒张试验阴性，再次行支气管镜检查，镜下见各叶、段支气管正常。肺泡灌洗液细菌病原学、病理细胞学检查均阴性。患者血清tIgE水平仍然较高，再次给予第二程口服泼尼松片20 mg/d，联合伊曲康唑胶囊200 mg、2次/d。

此后患者长期在我院门诊就诊，随访tIgE逐渐下降，最低下降至80%基线值，逐渐将伊曲康唑减为200 mg/d，2024年3月停用伊曲康唑，以口服泼尼松5 mg/d维持治疗。

患者于2024年4月27日复查胸部CT，与2018年6月比较，仅见少许支气管扩张（图8A、8B），未见黏液栓，tIgE逐渐降低，稳定在400~600 kU/L，其近6年血清tIgE变化趋势见图9。于2024年4月27日复查肺通气功能提示：FEV1 2.24 L，FVC 2.86 L，FEV1/FVC 78.4%，FEV1占预计值% 78%，支气管舒张试验阴性。

2024年10月27日门诊随访，患者一般情况良好，无呼吸道不适。

图8 2018年6月11日胸部CT左肺上叶黏液栓明显加重，见典型指套征（8A），2024年4月27日胸部CT示左上叶舌段轻微支气管扩张（8B，箭头）

图9 本例变应性支气管肺曲霉病患者总IgE指标变化图

讨论

ABPA是一种由曲霉菌孢子在气道内定植后引起的免疫介导的肺部疾病，最常见的致敏真菌为烟曲霉，也可由黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等曲霉属中的其他所有种类的真菌致敏所致［2］，其主要特征是机体对曲霉菌抗原产生的复杂的超敏反应，可导致支气管扩张、纤维化和呼吸功能障碍［3］。根据2013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）专家组意见［1］，诊断ABPA应满足：（1）相关疾病：患者需有哮喘或囊性纤维化等易感因素；（2）必选标准：①血清tIgE水平≥1000 U/ml；②曲霉菌特异性IgE水平升高或皮肤试验速发反应阳性；（3）其他条件，至少需要满足以下两项：①外周血嗜酸性粒细胞计数>500×10^9个/L；②影像学与ABPA一致的肺部阴影；③血清曲霉菌特异性IgG升高。ABPA在临床上常被误诊、漏诊。2024年ISHAM最新建议［2］，根据胸部CT表现将ABPA分为5个类型：血清学型（ABPA-S）、支气管扩张型（ABPA-B）、黏液堵塞型（ABPA-MP）、高密度黏液栓型（ABPA-HAM）和慢性胸膜肺纤维化（ABPA-CPF）。通过分型可以帮助临床医生判断ABPA疾病严重程度和进展，指导个性化治疗和预判疗效。对于疑似ABPA的患者，建议按如下简化流程确定ABPA疾病特征和临床亚型：首先进行烟曲霉特异性IgE检测，如果该值≥0.35 kUA/L，则应测量血清tIgE水平，如果该值≥500 U/ml，则应进行其他ABPA检查，包括烟曲霉特异性IgG、外周血嗜酸性粒细胞计数、胸部CT和肺功能检查。

曲霉在呼吸道和肺部感染或定植可引起多种临床表现，包括曲霉定植、ABPA、慢性肺曲霉病和侵袭性肺曲霉病。在本案例中，我们也充分考虑了上述曲霉相关疾病的鉴别诊断。慢性咳嗽、咯血、肺部结节或空洞性病变提示慢性肺曲霉病的可能性，尤其在慢性肺部基础疾病或免疫功能低下者中需提高警惕。侵袭性肺曲霉病分为血管侵袭性曲霉病和气道侵袭性曲霉病，主要发生于重度慢性阻塞性肺疾病或免疫功能低下患者，如接受免疫抑制治疗、血液系统疾病或器官移植者，常表现为急性进展的肺部病变，影像学上可见“晕圈征”或“空气新月征”。此外，对于长期气道疾病患者，如支气管扩张症或慢性阻塞性肺疾病患者，需警惕曲霉定植的可能，其可能加重基础疾病，亦可能发展为侵袭性肺曲霉病。

分析本例患者首次诊疗中误诊的主要原因如下：一是该中年女患者既往体健，无呼吸系统慢性病史，无过敏史，既往病史中缺乏ABPA基础疾病易感因素；二是在支气管镜下钳取左主支气管“异物”后，因该异物质地坚硬且形似异物，未送病理检查，未能进一步明确其病理结构；三是对完全性肺不张的病因认识不够全面。支气管异物、支气管结核、支气管肿瘤等是导致肺不张的常见原因，而ABPA常见的影像学表现为中心性支气管扩张、不同程度的肺浸润及局限性肺不张，但以全肺不张为主要表现的ABPA病例较少被报道。因此，今后临床医师在遇到不明原因的全肺不张时，应将ABPA纳入鉴别诊断范畴，以提高诊断的准确性。

用“全肺不张”“变应性支气管肺曲霉病”“病例报道”作为关键词进行中、英文文献检索，近10年关于表现为完全性肺不张的ABPA的病例报道并不常见［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10］，这些病例主要发生在女性患者，积极治疗后预后均较好。高密度黏液栓（high attenuation mucous，HAM）嵌塞主气管是引起该患者左肺全肺不张的主要原因。HAM由Goyal于1992年首次在ABPA中描述［11］。ABPA-HAM是ABPA亚群的一种特征表现，发生在20%的ABPA患者，是指在非造影胸部 CT上看到的比椎旁肌肉密度更高的黏液，在诊断ABPA中的敏感度和特异度分别为35%和100%［2］。HAM亚型血清学检测值更高，且与频繁复发有关［12］。2024年ISHAM建议：HAM是ABPA特征性表现，即使其他所有标准都不满足，也可以证实ABPA的诊断［2］。HAM 嵌塞的确切发病机制尚不清楚，可能与黏液干燥或黏液中存在钙和金属（如铁和锰）有关［13］。本文还报道了完全性左肺不张致急性呼吸衰竭作为ABPA初始临床表现的罕见性，这和Agarwal等［4］和Palaniappan等［14］报道的以急性呼吸衰竭为罕见表现的ABPA类似，但他们报道的致病菌是烟曲霉，本例肺泡灌洗液培养出来的是土曲霉。1992年日本学者报道了土曲霉引起的左肺完全性肺不张的ABPA病例［15］。土曲霉定植后引起血清烟曲霉特异性IgE升高，考虑土曲霉与烟曲霉存在交叉反应有关，Hassanzad等［16］也有类似报道。

ABPA自然病程变化很大，部分患者会频繁恶化。糖皮质激素是ABPA一线治疗方案中研究最多和使用最广泛的药物，是ABPA的基础治疗，而抗真菌药物是ABPA重要的辅助治疗［2，3］。泼尼松龙和伊曲康唑联合使用在减少1年时的病情加重方面略优于泼尼松单药［17］。对于恶化风险高的患者，两者联用可减轻症状、减少口服糖皮质激素的总用量，同时有助于降低血清tIgE水平和嗜酸性粒细胞计数［2］。本例的患者第二次出现症状恶化是在停药后8个月。Agarwal等［18］通过总结182例经糖皮质激素治疗ABPA的长期随访研究发现，ABPA恶化最常见于停止治疗后3年内，而治疗3年后不常见。患者年龄、女性、外周血嗜酸性粒细胞增多和支气管扩张的程度与ABPA频繁恶化有关，血清tIgE临界值下降20%和增加50%分别是判断ABPA治疗反应和加重的最佳预测指标。本例患者2020年11月之后的血清tIgE水平明显降低，在400~500 kU/L，偶有600~800 kU/L，未恢复到正常水平，患者因为经济原因又担心反复恶化加重，迄今仍口服泼尼松片5 mg/d维持。根据2024年ISHAM指南建议［2］，对于这类治疗上依赖的ABPA，可以考虑长期口服伊曲康唑、雾化吸入两性霉素 B 脱氧胆酸盐或使用生物制剂［2，19］。

早期识别全肺不张型ABPA和恰当的治疗对于预防其不可逆的并发症至关重要。本病例通过6年临床随访，发现早期内镜下吸取高密度黏液栓能迅速缓解ABPA患者的呼吸衰竭，但不能有效治愈ABPA。通过糖皮质激素联合抗真菌治疗规范治疗，可以防止ABPA远期并发症如严重气流受限、肺不张、侵袭性肺曲霉病及肺纤维化等，提高患者的生存质量。

参考文献（略）

作者：胡安美 焦家岩 戴广标 罗琼 董敬军 关巍；第一作者单位：深圳市宝安区中心医院呼吸与危重症医学科；通信作者：关巍，深圳市宝安区中心医院呼吸与危重症医学科

引用本文：胡安美, 焦家岩, 戴广标, 等. 左肺完全性肺不张为首发表现的变应性支气管肺曲霉病1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(7): 661-665. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250113-00032.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【病例报告】左肺完全性肺不张为首发表现的变应性支气管肺曲霉病1例

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本文完

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