摘要

过敏性肺炎是易感个体暴露于环境中的致敏源后经免疫介导机制而导致的间质性肺疾病，脂质性过敏性肺炎实属罕见。本文报道了1例48岁女性患者临床资料，长期慢性吸入牛油烹饪烟雾，结合接触史、临床表现、影像学和病理检查综合诊断为脂质性过敏性肺炎。

患者女，48岁，因“咳嗽、气短4个月余”于2023年3月31日就诊于济宁医学院附属医院门诊，门诊完善胸部CT检查可见双肺支气管-血管束走行紊乱，双肺见多发斑片状、磨玻璃样密度影，边界欠清，局部小叶间隔增厚，考虑双肺间质性肺炎可能（图1，2）。 建议患者住院进一步检查及治疗。

患者未接受建议，门诊给予“盐酸莫西沙星片 0.4 g，1次/d；布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（320 μg：9 μg）1吸，2次/d”对症治疗。上述方案治疗2周后症状有所缓解，自行停药。后反复出现咳嗽、气短加重，于当地诊所给予对症治疗（具体不详），无明显好转。2023年9月21日因“咳嗽、气短加重”再次就诊于我院门诊，复查胸部CT仍提示双肺间质性炎症，且双肺上叶较前增多（图3~6）。遂收住院进一步治疗。

个人史：夫妻经营牛肉汤馆10余年，其负责熬制牛油、烹制牛油辣椒。入院体检：生命体征基本正常。经皮脉氧饱和度（非吸氧状态）95%。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音。其余未见异常。

图1~6 患者胸部CT平扫：图1可见小叶间隔增厚、支气管扩张，图2可见下叶中心结节，图3可见马赛克征，图4可见双肺多发磨玻璃影，图5~6可见病变弥漫分布

入院后完善血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、免疫球蛋白E、免疫球蛋白亚类IgG4定量测定、类风湿因子、抗核抗体及血管炎相关检查未见明显异常。肺功能检查：FVC占预计值59.9%、FEV1占预计值62.3%、FEV1/FVC占预计值109.8%、VC MAX占预计值59.7%。结果分析：中度限制性通气功能障碍。行氯醋甲胆碱激发实验：阳性。气管镜检查：各支气管管壁黏膜充血水肿明显，未见新生物，各支气管腔可见大量白色分泌物，于右肺上叶支气管、右肺下叶支气管、左肺上叶支气管、左肺下叶支气管给予支气管灌洗检查，灌洗后管腔通畅；后于右肺下叶基底段行TBLB肺活检，标本送检。BALF病原学检测阴性。BALF细胞学计数肺泡巨噬细胞 75%（参考值范围85%~96%）、肺泡淋巴细胞3%（参考值范围6%~15%）、肺泡中性粒细胞 18%（参考值范围≤3%）、肺泡鳞状/纤毛柱状上皮细胞 4%（参考值范围≤5%）。右肺下叶基底段行TBLB肺活检：送检肺组织及支气管黏膜组织伴炎细胞浸润、肺泡上皮轻度增生，肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生并胆固醇结晶形成、钙化及多核巨细胞反应，符合肉芽肿性炎，局部呈机化性肺炎样改变（图7, 8, 9, 10, 11）。

图7~12 患者病理表现：图7、8黑色箭头示胆固醇结晶多核巨细胞 HE 高倍放大，图9、10红色箭头示多核巨细胞 HE 高倍放大，图11可见肉芽肿 HE 低倍放大，图12可见肉芽肿 HE 高倍放大

结合患者职业接触史、临床表现、影像学和病理检查结果，考虑长期牛油油脂吸入所致的脂质性过敏性肺炎。自2023年9月25日开始给予甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg，1次/d，静脉滴注）治疗，于2023年9月29日序贯为醋酸泼尼松片（20 mg，1次/d，口服），口服1个月余后自行停药。出院后患者停止接触牛油加工作业。后续电话随访1年余，患者自诉病情稳定，平素无明显咳嗽、气短，但未复查胸部CT，影像学变化情况不详。

讨论

过敏性肺炎（HP）是一种累及肺实质和小气道的炎症和（或）纤维化性疾病，通常由易感个体吸入明显或隐匿的抗原导致的免疫介导的反应引起［1］。目前已报道多种致病原和数百种含有这些抗原的职业环境来源。常见抗原有细菌、真菌、动物蛋白、植物蛋白、低分子量化合物、药物及金属等非蛋白抗原［2］。本例患者与丈夫共同经营一间小型牛肉汤餐馆约12年，丈夫负责熬制汤底、加工牛肉及售卖，患者负责熬制牛油、烹制牛油辣椒和打扫卫生。患者每3~5天进行1次牛油加工，采用山东本地黄牛脂肪提取牛油，每次使用牛油10~15 kg，辣椒3~4 kg，操作间面积约5 m2，环境相对密闭。考虑患者长期吸收牛油加热产生的油脂类烟雾蒸气，刺激介导免疫反应，从而发生过敏性肺炎。患者职业环境中可能不止接触油脂类致敏物质，但由于患者目前已停止经营，我们未能提取环境因素进一步对比分析，但在患者的肺活检组织中找到了胆固醇结晶，也足以体现油脂在发病过程中起到了关键性作用。

过敏性肺炎的起病可分为急性（数天至数周）和隐匿性（数月至数年），隐匿性通常是长期反复接触抗原的结果。临床症状主要包括咳嗽、气短、呼吸困难，听诊可闻及呼气中期的呼气性喘鸣音（吱吱音）［3］。急性起病者可表现为发热、畏寒、头疼、肌痛等比较明显的流感样症状，隐匿起病者可出现体重下降，部分患者可出现杵状指。可出现反复发作，并可发展成肺纤维化［4］。肺功能通常提示为限制性通气功能障碍［5］。支气管激发实验阳性有助于疾病的识别［6］。由脂质诱发的过敏性肺炎临床罕见，本例患者在从事工作十余年后发病，起病隐匿，临床症状表现为咳嗽、气短，且进行性加重，肺通气功能与激发实验结果也与文献报道相符。

HP的诊断通常存在很大的不确定性，缺乏统一的、明确的金标准。但诊断强调三个方面的重要性：暴露史、胸部HRCT特征、BALF中淋巴细胞增多和组织病理学表现。这每一项对于HP诊断来说既不是必要条件也不是充分条件，而是把这些特征组合起来建立HP诊断。根据胸部HRCT表现与组织病理学表现，又分为非纤维化型HP和纤维化型HP。非纤维化型HP影像学表现通常是弥漫分布的，有肺实质浸润表现，表现为磨玻璃影和马赛克征。且有小气道病变表现，表现为边界不清的小叶中心性结节影、气体陷闭。纤维化型HP具有纤维化的特征和小气道疾病的表现，通常为不规则线状影/网格状影伴结构扭曲，可存在牵张性支气管扩张和蜂窝，出现边界不清的小叶中心结节影、马赛克征，三密度征和（或）气体陷闭（通常以小叶分布）［1，7］。本例患者影像学表现是弥漫分布的，有磨玻璃影和马赛克征的肺实质浸润表现，且存在小叶中心结节，部分可见支气管扩张，不规则线状影/网格状影及蜂窝表现不明显，总体符合非纤维化型HP影像学表现。

支气管肺泡灌洗液细胞计数对HP的诊断非常有帮助，特别是非纤维化型HP，其中灌洗液淋巴细胞计数>20%，被认为支持诊断。对于纤维化型HP，淋巴细胞计数为20%提示存在HP（敏感度69%，特异度61%），而淋巴细胞计数达到40%的时，在与寻常型间质性肺炎（UIP）/特发性肺纤维化（IPF）相鉴别的方面，其特异度可达 93%（敏感度为43%）［1］。但是肺泡灌洗液细胞计数的特异性也是受到质疑的，因为其检测可能存在不标准情况，不同实验室可能报告不同的百分比［8］。该患者的肺泡灌洗液细胞计数不高，而是以中性粒细胞升高为主的，这可能与标本采集不达标及合并感染相关。

对非纤维化型（HP）做出可靠的组织病理学诊断，需要存在典型的组织病理学特征。这些特征包括细胞性间质性肺炎表现、细胞性慢性细支气管炎表现及形成不良的非坏死性肉芽肿表现，同时除外提示其他诊断的表现［9, 10, 11, 12, 13, 14］。但是这些特征组合往往不能同时出现在单一的组织活检标本中，这就需要多部位活检，并对所有的标本进行检查，以便全面了解做出可靠的诊断。患者病理组织可见炎细胞浸润、肺泡间隔增宽、间质纤维组织增生、并显示出带有胆固醇结晶的多核巨细胞，局部机化性肺炎表现，可见多核巨细胞团、和松散的非坏死性肉芽肿表现。病理符合非纤维化性HP表现。

该患者有脂质类抗原慢性接触史，隐匿起病，临床表现符合过敏性肺炎特征，影像学表现为比较典型的非纤维化型HP特征，组织病理学符合非纤维化型HP表现，最终综合诊断为过敏性肺炎，抗原为牛油加热后产生的脂质性物质。

目前普遍认为，对于抗原明确的HP，去除抗原暴露可改善HP的预后，这对HP的治疗也是至关重要的［15, 16］。但很多患者无法确定明确的抗原，对于这类患者，仍积极建议组织活检，从而寻找潜在的抗原［1］。从药物层面而言，对于非纤维化HP还是纤维化HP首选的药物均是免疫抑制剂，对于非纤维化型HP首选糖皮质激素，而纤维化型HP首选霉酚酸酯或硫唑嘌呤［17］。该患者诊断明确后立即去除了抗原暴露，经1个月余糖皮质激素治疗后，症状明显减轻，后续电话随访状态良好。

参考文献（略）

作者：徐芳 王让让 韩晓 赵冲 蒋胜华；第一作者单位：济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科三病区；通信作者：蒋胜华，济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科三病区

引用本文：徐芳, 王让让, 韩晓, 等. 脂质性过敏性肺炎1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(7): 666-668. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250105-00011.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【病例报告】脂质性过敏性肺炎1例

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本文完

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