一、病史简介

女，60岁，浙江金华人，2024-01-22入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：反复咳嗽咳痰4月。 

现病史:

2023-09下旬受凉后出现发
热，Tmax39.5℃，伴咳嗽咳黄痰，无胸闷气促等，自服对乙酰氨基酚仍反复发热。

2023-10-03 当地查血常规、血沉、肝肾功能未见明显异常；胸部CT：右肺中下叶炎症、右肺中叶支气管扩张、右肺中叶磨玻璃结节。予抗感染后（具体不详）未再发热，但仍有咳嗽咳痰。

2023-12-04 复查血常规正常，CRP 22.2mg/L；胸部CT：右肺中下叶炎症较2023-10-03片进展。予莫西沙星抗感染，无好转，12-09调整为奥马环素后咳嗽好转。

2024-01-03 仍有咳嗽咳痰，复查CRP 14.6mg/L，PCT 0.134ng/ml；胸部CT：右肺病灶较前2023-12-04大致相仿；予头孢他啶抗感染无明显好转。2024-01-22为明确肺部病灶原因收入我科。

起病来，胃纳欠佳，体重下降2kg。 

既往史：否认肿瘤及结核病史。

二、入院检查（2024-01-22）

【体格检查】 

T 36℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 115/76mmHg。

神志清，精神可；右肺散在湿啰音；心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛。浅表未触及肿大淋巴结。

【实验室检查】

血常规：WBC 3.35×10^9/L，N 42%，Hb 115g/L，Plt 165×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 4mg/L，ESR 3mm/h，PCT 0.02ng/mL。

肝肾功能：ALT/AST 80/31U/L，Alb 43g/L，Cr 53μmol/L。

T-SPOT A/B 0/0（0/365）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA阴性。

肿瘤标志物：CA125 25.6U/mL，Cyfra211 3.6ng/mL，SCC 3.7ng/mL，余阴性。 

自身抗体、免疫固定电泳阴性。

动脉血气（未吸氧）：pH 7.4，PaCO2 47mmHg，PaO2 90mmHg。

【辅助检查】

2024-01-23 肺小结节薄层CT：右肺散在炎症，两肺多枚微小结节。

三、临床分析

病史特点：中年女性，慢性病程，主要表现为反复咳嗽咳痰，胸部CT示右肺中下叶炎症、右中叶支气管扩张，炎症标志物正常或仅轻度升高，经验性抗感染治疗病灶仍进展，综合考虑肺部感染，但患者支扩背景，可反复并发感染，病原体可能不尽相同，需加以鉴别，结合患者本次临床表现，需考虑以下病原体：

1）分枝杆菌感染：患者反复咳嗽咳痰，慢性病程，CRP正常或轻度升高，肺部病灶位于右下叶背段、右中叶，经验性抗感染效果不佳，整体呈缓慢进展，需考虑分枝杆菌感染。患者T-SPOT阴性，考虑NTM感染可能性大，可多次完善痰抗酸涂片、XPERT.TB、分枝杆菌培养及mNGS以明确，必要时可考虑支气管镜检查。

2）真菌感染：患者抗细菌治疗后仍有反复咳嗽咳痰，肺内病灶进展，需考虑曲霉感染可能，但患者无典型曲霉空洞，G试验、GM试验阴性，可进一步完善痰真菌核酸三项、真菌及曲霉培养、痰mNGS。

3）诺卡菌感染：多引起免疫抑制患者的机会性感染，可表现为慢性感染过程，常需抗菌药物联合治疗且疗程长，该患者无明确免疫受损表现，可完善痰弱抗酸染色、延长痰细菌培养加以鉴别。

4）铜绿假单胞菌等普通细菌感染：铜绿假单胞菌是支扩合并感染常见的病原体，患者治疗效果不佳不除外疗程不足或细菌耐药，但患者毒性症状轻、无多量黄痰、炎症指标不高不支持，可完善痰细菌培养明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-01-23 痰涂片细菌真菌抗酸杆菌阴性；痰真菌三项：阴性；痰mNGS：口腔定植菌为主。

2024-01-24 予阿奇霉素0.25g qd po+阿米卡星0.6g qd ivgtt+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染，辅以保肝、升白细胞等支持治疗。 

2024-01-25 支气管镜：气管及各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，于右中叶内侧段灌洗及肺组织活检。

2024-01-25 灌洗液、肺组织细菌真菌抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性，灌洗液GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性。ROSE：涂片见部分纤毛细胞、中性粒细胞，大量淋巴细胞，较多组织细胞及可疑类上皮细胞，倾向肉芽肿性病变。

2024-01-26 灌洗液及肺组织mNGS（-）。

2024-01-29 灌洗液、肺组织细菌培养阴性。肺组织病理：肉芽肿性病变，未见凝固性坏死，特殊染色未见明确阳性菌。

2024-01-31 血常规：WBC 5.16×10^9/L，N% 66.0%；炎症指标：hsCRP 0.5mg/L，ESR 3mm/h，PCT<0.02ng/mL；炎症标志物较前好转。胸部CT：右肺散在炎症，较24-01-23相仿。教授查房，调整为左氧氟沙星0.5g qd+利奈唑胺0.6g q12h口服。

2024-02-02 予出院继续口服抗感染治疗，建议1月后复诊评估。

出院后门诊随访：

2024-02-04 痰（01-23送检）：非结核分枝杆菌（NTM）培养阳性。

2024-02-06 第2次痰（01-23送检）、灌洗液及肺组织（01-25送检）：非结核分枝杆菌（NTM）培养阳性。

2024-02-07 第3次痰（01-29送检）：非结核分枝杆菌（NTM）培养阳性。

2024-03 咳嗽咳痰好转，自行停药，未按临床要求来院复诊。

2024-08-14 复查胸部CT：右肺炎症较24-01-31好转；血常规、ESR、CRP及肝肾功能正常；肺组织NTM培养菌种鉴定：胞内分枝杆菌；考虑NTM-PD诊断明确，予阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd，联系微生物室行胞内分枝杆菌药敏试验。

2024-08-28 胞内分枝杆菌药敏试验：克拉霉素S，阿米卡星 S，利奈唑胺R，莫西沙星R，氯法齐明0.06，SMZ 2/38，多西环素>8，利福布汀<0.12，利福平 2。

2024-09-12 胸部CT较2024-08-14片好转，治疗有效，根据药敏继续上述抗NTM治疗。

2024-11-11 胸部CT较2024-09-12片稍有吸收，总体相仿；继续治疗。

2025-03-10 胸部CT较2024-11-11片稍吸收；继续治疗。

2025-06-09 无咳嗽咳痰，复查胸部CT较2025-03-10片部分病灶进一步吸收；继续治疗，4个月后复查胸部CT。 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、非结核分枝杆菌肺病（胞内分枝杆菌） 

2、右中叶支气管扩张

诊断依据：

患者中年女性，慢性病程，反复发热伴咳嗽咳痰，胸部CT见右中下叶炎症，右中叶支气管扩张，多次痰培养及灌洗液、肺组织分枝杆菌培养阳性，肺组织病理示肉芽肿性炎症，经菌种鉴定为胞内分枝杆菌，抗NTM治疗后好转，故肺非结核分枝杆菌病（胞内分枝杆菌）、右中叶支气管扩张诊断明确。

六、经验与体会

NTM感染的发病率和患病率均呈现增长趋势，我国虽没有大样本NTM病的流行病学调查资料，但历次结核病流行病学调查显示NTM的分离率呈明显上升态势，因此需要引起临床医生的重视，做到早诊断早治疗。NTM感染与宿主因素有很大关系，有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病（如肺结核、支气管扩张、COPD、囊性纤维化等），此外免疫功能受损、营养不良者也属于易感人群。该患者存在支气管扩张、体重43kg（BMI为18.3，正常低限）均为NTM感染的危险因素，在疾病过程及影像学提示、常规病原学阴性及抗感染治疗无效时，需高度警惕NTM感染，应多次重复痰分枝杆菌培养，如无痰或痰菌阴性，可考虑支气管镜检查进一步明确。

本例患者3次痰NTM培养阳性，肺泡灌洗液及肺组织NTM培养阳性，肺组织病理为肉芽肿性病变，符合NTM-PD的诊断标准，结合病程经过、影像学表现及治疗效果，是一例典型的NTM-PD案例。但患者痰、灌洗液及肺组织mNGS均阴性，考虑存在分枝杆菌预处理较其他病原体困难而导致出现假阴性结果的可能，因此同步送检分枝杆菌培养尤为重要。NTM-PD是否需要治疗及治疗启动时机需要临床医生权衡利弊、综合判断。通常确诊NTM病患者需要治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）肺空洞病灶者。本例患者多次NTM培养阳性，肺部病灶逐渐进展，因此需要积极治疗，否则疾病缓慢进展，最终会导致肺毁损、肺功能下降等不良结局。

本例患者NTM菌种鉴定为胞内分枝杆菌，属于鸟分枝杆菌复合群（MAC），为慢生长分枝杆菌，患者虽合并支气管扩张，但在疾病早期阶段得到及时诊断、有效治疗，因此肺部病灶进行性吸收好转，临床症状持续缓解，治疗效果良好。虽然药敏试验结果与临床疗效相关性尚难确定，但NTM菌种鉴定及药敏试验结果对指导治疗仍尤为重要，对于快生长NTM，要做药敏试验，对于慢生长NTM，也应尽量进行药敏试验，后续在随访中根据治疗效果、药敏结果调整治疗方案，以获得更好的疗效及预后。

参考文献

[1] Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ Jr, Andrejak C, Böttger EC, Brozek J, Griffith DE, Guglielmetti L, Huitt GA, Knight SL, Leitman P, Marras TK, Olivier KN, Santin M, Stout JE, Tortoli E, van Ingen J, Wagner D, Winthrop KL. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-e36. doi: 10.1093/cid/ciaa241. Erratum in: Clin Infect Dis. 2020 Dec 31;71(11):3023. 

[2] Haworth CS, Banks J, Capstick T, Fisher AJ, Gorsuch T, Laurenson IF, Leitch A, Loebinger MR, Milburn HJ, Nightingale M, Ormerod P, Shingadia D, Smith D, Whitehead N, Wilson R, Floto RA. British Thoracic Society Guideline for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). BMJ Open Respir Res. 2017 Oct 19;4(1):e000242.

[3] 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志.2020.43(11):918-946.

作者：武渊 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨漫长诊疗终迎曙光

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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