引言

本案讲述了一例关于睡眠呼吸障碍的鉴别诊断，从睡眠医学科的诊疗思维出发，可能给到大家一定的提示：我们不仅要关注患者的症状、体征、监测结果等的表面关联，更需要深入结构、功能等的底层逻辑，结合神经科的解剖异常，动态调整治疗策略。其核心是突破单一系统局限，实现跨学科整合，为复杂睡眠呼吸障碍的诊断与治疗提供重要思路。

老年患者因睡眠少、打鼾10余年，加重伴头晕1月入院……SPO2、肢体症状以及血气分析是否可提供诊疗线索？

卷宗1：基本资料：患者张某某，老年男性，因“眠少、打鼾10余年，加重伴头晕1月”入院。

讲述者：唐慧洁

这位患者近10年来前无明显诱因出现眠少，每晚睡眠时间约3-4小时，睡眠中有打鼾症状，鼾声响亮，有夜间呼吸暂停，无憋醒，白天嗜睡。

2023年12月，患者因头晕欲倒至某外院就诊，诊断为“大脑中动脉栓塞引起的急性脑硬死、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”并予阿替普酶溶栓治疗，后予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗后头晕好转。2024年1月，再次出现头晕不适，无视物旋转，无恶心、呕吐；无明显颈肩痛，四肢无明显麻木无力，无吞咽困难及饮水呛咳，活动自如；再次至该院就诊，考虑诊断为“脊髓空洞症、枕骨大孔疝、眩晕综合征、脑梗死恢复期”，建议患者行手术治疗，患者拒绝。

既往史：有手术史：6年前意外摔伤左上肢肘部，在我院行“左上肢肘部钢板植入术”、4年前意外摔伤右手腕部，在我院行“右手腕部手术”（具体不详）；否认传染病史，否认外伤史；有药物过敏史：去痛片；否认食物过敏史，预防接种史不详，否认输血史。个人史、婚姻、家族史：无特殊。入院体格检查见第二份卷宗：

卷宗2

入院体格检查：

T：36.30℃，P：68次/分，R：19次/分，血压：120/75mmHg。SPO2 90%。一般情况可。神清。

身高：165cm，体重：64.5kg，BMI:23.69Kg/m。

口唇无发绀，下颌无后缩，舌体不大，无舌根后坠，咽部无充血，无软腭低垂，无悬雍垂肥大，扁桃体无充血肿大，咽腔无明显狭窄。

颈软，颈围：36.5cm，胸廓对称无畸形，心肺腹（-），双下肢 无浮肿，脊柱及四肢无畸形。

神经系统查体：

神清语利，对答切题，双侧眼睑无下垂，眼球各向活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在，无眼震。

双侧眼裂对称，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽功能正常，双侧咽反射正常，无饮水呛咳，四肢肌力5级，肌张力正常。

四肢腱反射对称引出，双侧病理征阴性，双上肢、腰背部痛觉减退，双侧指鼻试验，跟膝颈运动稳准，颈软，双侧kernig征阴性。

再看看患者的外院检查情况：

2023年12月-2024年01月，于外院相关检查：2023年12月28日行胸部CT平扫示：1.右肺上下叶多发玻璃结节及实性结节。2.右肺中下叶及左肺炎症。3.右肺上下叶多发肺大泡。4.T9椎体压缩性骨折。2024年1月1日：头颅平扫+弥散：1.双侧额顶叶及侧脑室旁脑白质高信号。2.三倍体大脑前动脉：未见异常。2024年1月3日超声心动图：未见明显异常。2024年1月3日动态心电图检查：1.窦性心律2.偶发房性过早搏动3.频发室性过早搏动，伴成对、舒张晚期、间位性、二三连律4.心率变异性时域正常。

 
（图一）

2024年1月4日呼吸睡眠监测报告示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；夜间重度低氧血症。2024年1月11日颈椎平扫示：1.小脑扁桃体下疝畸形，C3-T3平扫脊髓空洞。2.颈椎退行性改变，C4、T2椎体血管瘤可能；C3-7椎间盘向后突出见（图一）。入院后在我科化验报告见第三份卷宗：

卷宗3

我科化验：

1.血常规：WBC3.29X10⁹/L↓，EO%10.6%↑，Hb144 g/l PLT220 X10⁹/L。

2.生化：心肌损伤标志物、肝功能、肾功能、电解质未见异常。

3.尿常规、粪便常规、DIC筛选未见明显异常。

4.甲功未见明显异常。

5.诱导痰细胞学测定：未见明显异常。

6.血气分析：PH 7.38，PO2 57mmHg ，PCO2 42mmHg，SO2 90%

2024年1月29日，患者于我科检查的住院心电图示：1、窦性心动过缓，2、ST改变（Ⅱ Ⅲ aVF导联ST段抬高，结合临床）。查肺功能示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍，2、支气管激发试验：阳性。

入院前压力滴定（图二）

根据患者入院前的压力滴定显示，滴定后平均血氧饱和度：89.5%，最低血氧饱和度：66%。1.最终滴定压力：CPAP12cmH2O+鼻罩。2.符合周期性肢体运动的PSG表现。3.整夜人工压力滴定过程中，可见频发室性期前收缩见（图二）。

滴定后试戴呼吸机如下（图三），为什么滴定达标，但试戴呼吸机无论自动单水平、还是恒压单水平，还是双水平，加氧或者不加氧，患者呼吸机佩戴后，平均氧均低于90%，ODI均大于10次/h；均不达标。至此治疗陷入僵局。

（图三）

OSAHS，滴定达标但试戴呼吸机无论自动单水平、恒压单水平还是双水平，加不加氧，患者呼吸机佩戴均不达标……如何解释？

讲述者：黄代金

因门诊仅行家庭便携式监测，无睡眠分期，及体位等重要参数；建议复查整夜PSG。整夜PSG复查结果显示：从整夜监测趋势图来看，患者整夜血氧饱和度均较低；患者血氧明显降低时段与睡眠期无关，不管是REM期还是NREM均出现血氧明显降低的时段；且均发生仰卧位时（图四）；

（图四）

仰卧位时出现更多的长短不一的混合性呼吸暂停事件（图五）。而侧卧位时很少发生。当REM期无呼吸事件时，呼吸频率在10-12次/分，频率明显变慢，NREM期无呼吸事件时，呼吸频率在11-12次/分，频率也明显变慢，氧饱均较低（图五）。

（图五）

从下表的监测数据来看仰卧位时混合型呼吸暂停指数20.3次/h；左侧卧位时，混合型呼吸暂停指数1.8次/h；右侧卧位时，混合型呼吸暂停指数0次/h；混合型呼吸暂停几乎均发生在仰卧位（表一）。

（表一）

睡眠监测结果1.符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的PSG表现。AHI 63.6次/h，OSAI 5.6次/h，MSAI 10.9次/h，CSAI 18 次/h，HPI 29.1次/h；2.平均血氧饱和度：84%，最低血氧饱和度：48%。3.符合周期性肢体运动的PSG表现。

结合整夜监测结果，考虑患者明显低氧时段与体位相关，回看压力滴定详细图，在REM期侧卧CPAP10 cmH2O压力支持下，消除了所有呼吸事件及鼾声后，患者氧饱仅能维持在89%左右。仔细观察，发现该时段患者呼吸频率较慢为10-12次/分，很难保证分钟通气量（图六）；故在强迫侧卧CPAP10cmH2O基础上加氧2L/分,至此患者呼吸机佩戴终于达标了（图七）。

（图六）

（图七）

最终诊断

1.呼吸衰竭；2.小脑扁桃体疝（Chiari畸形I型）；3.脊髓空洞症；4.失眠；5.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；6.不宁腿综合征；7.前列腺增生；8.室性期前收缩；9.白细胞减少；10.咳嗽变异性哮喘。

治疗：

1.呼吸机方案：呼吸机治疗参数CPAP10cmH2O+侧卧+吸氧2L/min。

2.出院带药及服药指导：右佐匹克隆片 晚0.67片；普拉克索片 晚半片；曲唑酮片 晚半片；孟鲁司特1片/次 一次；布地奈德福莫特罗 1吸/次 日两次（连续吸3月，3月后复查）。继续院外硫酸氢氯吡格雷片、甲磺酸倍他司汀片、琥珀酸美托洛尔片、阿托伐他汀钙片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、爱普列特片等药物治疗。

Chiari中以阻塞性成分为主的鲜少报道……患者为何表现为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征?

讲述者：邱敬满

我们先了解什么是Chiari畸形？再了解他有什么独特的解剖结构；如何形成CSA和OSA及MSA；以及无创通气联合体位治疗的可行性。

Chiari畸形，又叫小脑扁桃体下疝畸形是一种先天性神经系统疾病，因小脑扁桃体通过枕骨大孔向下疝出，压迫脑干、脊髓或颅神经导致神经功能障碍。根据下疝程度分为Ⅰ型至Ⅳ型，其中Ⅰ型小脑扁桃体位置下移，下端变尖、位于枕骨大孔连线下5mm，延髓、四脑室位置正常；常合并脊髓空洞症，此型最多见（图八）。

（图八）

Ⅱ型：小脑扁桃体及后颅窝内容物包括脑干、第四脑室、小脑蚓部均下疝至枕骨大孔下，常合并有脑积水（图九）。

（图九）

Ⅲ型：延髓、小脑及四脑室疝入枕部、上颈段脑、脊膜膨出中的疝囊中；仅见于新生儿。少见（图十）。

（图十）

  Ⅳ型：罕见。小脑发育严重不全或缺如，不向下方移位，脑干细小。少见（图十一）。

（图十一）

本例患者为Chiari I型，该型成人最常见症状是头痛，其他症状包括晕厥，眩晕（压迫椎动脉引起），该患者就表现为头晕。声音嘶哑、吞咽困难、颈项部疼痛及活动受限（枕颈区后组颅神经、颈神经压迫综合征），共济失调、走路不稳和眼球震颤（小脑损害综合征）。肢体运动障碍，偏瘫和四肢瘫，四肢感觉障碍（延髓上颈段受压）。感觉分离，痛温觉消失，触觉存在。或双上肢肌萎缩。（脊髓空洞）；压迫部位不同导致的临床症状不同。

Chiari I型最常见的呼吸暂停类型为CSA,但也可导致OSA和MSA。Chiari I型患者的呼吸暂停事件并不局限于NREM期或REM期。PaCO2可以正常，也可以升高。SaO2可以正常，也可以减低，OSA或CSA的持续时间可长可短。OSA、CSA和MSA的严重程度可高可低[1]。

Chiari I型中OSA和CSA的病因尚不明确。[2、3、4]Luigetti等提出患者脑干受压部位不同，导致睡眠呼吸暂停的类型不同。CSA的根源在于呼吸中枢控制本身的故障。OSA主要源于神经肌肉支配问题。

我们先来看看脑干和后组颅神经的解剖和功能，能帮助我们更清晰的理解OSA和CSA的成因。

先看脑干的解剖及功能（图十二）：

脑干呼吸中枢产生节律电位（图十二）

呼吸模式和节律的产生：1.延髓背侧呼吸组神经元（DRG）：含吸气神经元，使吸气肌收缩；2.延髓腹侧呼吸组神经元（VRG）：含多种类型呼吸神经元，主要作用：①呼吸发生器（前包钦格复合体）。②支配呼气肌（rVRG），③吸气向呼气转换（包钦格复合体）④使呼气肌收缩引起主动呼气（CVRG）。3.脑桥呼吸组（PRG）：为呼吸调整中枢，促使吸气向呼气转换。

Chiari I型导致中枢性呼吸暂停的成因——下疝的小脑扁桃体直接挤压延髓和脑桥，导致这些呼吸核团的功能紊乱：

①节律生成障碍：DRG/VRG的节律性放电模式被破坏，无法产生稳定、周期性的神经冲动来驱动膈肌和肋间肌收缩。这直接导致呼吸暂停（气流停止） 或低通气（气流减弱）。该患者睡眠有很多中枢性呼吸暂停,同时无呼吸暂停时该患者的呼吸频下降，REM期及NREM均下降，仅为10-12次/分。不同于我们上期讲到的阿片类药物中毒，以NREM期呼吸频率下降及呼吸事件为主。 

②化学调节失效：中枢化学感受器受压或舌咽神经的压迫或拉伸会损害颈动脉体到延髓的传入传出通路，导致身体无法感知血液中CO₂的升高。即使CO₂浓度很高，大脑也不会发出“呼吸”的指令表现为长的中枢性呼吸暂停，也可能身体感知CO₂的变化，过度敏感，环路增益过高，出现周期性呼吸，短的规律的中枢性呼吸暂停。

③模式调节异常：脑桥的调节中枢功能障碍，导致呼吸模式异常，如陈-施呼吸，表现为呼吸逐渐加深加快又逐渐减弱停止的周期性变化。

接着看后组颅神经（IX、X、XI、XII）的解剖及功能：（图十三）

（图十三）

4组后颅神经支配的肌肉及主要运动功能。

Chiari I型导致阻塞性睡眠呼吸暂停的成因：

1、咽喉部肌肉功能障碍（最主要的原因）：神经支配受损：被压迫的颅神经包括：

①迷走神经（X）：支配除茎突咽肌以外的所有咽肌、软腭肌和喉部肌肉。其功能障碍会导致咽壁松弛、塌陷，以及声带功能异常。

②舌下神经（XII）：支配所有舌肌。其功能障碍会导致舌肌松弛、张力减退，在睡眠时更容易后坠，堵塞咽部气道。

③舌咽神经（IX）：支配茎突咽肌，功能是提升扩大咽部。其功能受损也会加剧咽部塌陷。

结果：这些肌肉在睡眠期间无法保持足够的张力来维持上呼吸道的开放，气道在吸气时产生的负压下更容易塌陷，从而形成阻塞性呼吸暂停。

2. 脑干呼吸中枢功能紊乱

延髓是产生和调节基本呼吸节律的关键部位。小脑扁桃体下疝和压迫可能干扰呼吸中枢的正常输出。这种干扰可能表现为：呼吸驱动不稳定。对上气道肌肉的“张力性”放电信号减弱，导致肌肉在吸气前及吸气过程中不能及时收紧，加剧了气道的塌陷性。这不仅是简单的阻塞问题，还混合了中枢性因素，使得呼吸暂停更为复杂。

3.脑脊液循环动力学改变：小脑扁桃体下疝会干扰枕骨大孔处的正常脑脊液循环，可能导致颅内压力变化和脑干受压。这种压力环境的变化会进一步影响脑干神经核团和神经根的功能，间接加重上述的肌肉功能和呼吸控制问题。

接着谈谈该患者MSA的问题。该患者MSA的前半段是阻塞的成分，后半段是中枢的成分，有几起Chiari I型成人和儿童的报道显示MSA使用CPAP治疗后变为CSA。所以该患者虽然诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，但是兼有中枢及阻塞的成分，阻塞为主；兼有脑干及后组颅神经受压情况。

再来探讨一下为什么侧卧位患者的MSA事件得到明显减少，近乎零的程度？

①直接机械作用：仰卧时，重力方向垂直向下，直接导致松弛的舌根、软腭和咽壁向后塌陷，堵塞气道。侧卧时，重力方向变为偏向侧方，使舌体和软组织移向一侧的口腔壁，而非咽后壁，从而保持了气道的开放。对Chiari患者：他们的气道肌肉因颅神经受压本就脆弱，对重力尤其敏感。因此，改变体位带来的改善效果比普通人更为明显；

②间接生理作用：通过改善通气稳定性，降低呼吸控制系统的环路增益，从而减少中枢性事件的触发。

③改善脑脊液循环、减少脑干受压。

最后我们来看几个有趣的病例报道：

1个有阻塞性睡眠呼吸暂停临床症状的孩子，夜间鼾声特别大能吵到邻居，PSG提示CSA和呼吸频率下降。经气流传感器的心源性振荡证实她的上呼吸道在窒息发作时仍保持开放，鼾声与呼吸暂停终止的深呼吸相对应。CPAP治疗能消除上呼吸道阻塞，但没有改善患者的呼吸频率。术后患者鼾声变小，房间外几乎都听不到。

一个1岁的孩子，新生儿期开始打鼾，最初的PSG显示OSA，AHI15次/h。最长呼吸暂停时间28S。病人接受了腺样体切除术，但随后出现呼吸缓慢和吞咽困难。随后的psg显示, 呼吸频率8.4-11.1次/分,还有频繁的短暂CSA持续时间9到11秒。行后颅窝颅骨切除术C-1椎板切除术，呼吸睡眠频率提高到每分钟20到25次。

一名19岁的女性患者，3个月的头痛和意识丧失病史。头痛通常在早上更严重，咳嗽时加重。也有短暂的丧失意识，发作时会导致受伤，打鼾6月，伴呼吸暂停，鼾声响亮。PSG见表1。行压力滴定。为CPAP 20cm H2O，虽然OSA和HP都得到了很好的控制，但持续的CSA导致氧饱降至49%。换为 BiPAP(IPAP16 cm H2O和EPAP8 cm H2O),可消除呼吸事件，患者佩戴双水平呼吸机期间诉头痛加剧，短暂性视力丧失和短暂性感觉异常，手臂无力，颈痛。行手术治疗。术后6周神经系统症状消失。术后5月及2年PSG见上表。

Pence等报道CM1合并睡眠呼吸障碍CPAP治疗不能完全消除呼吸事件，双水平气道正压通气治疗可消除呼吸事件。但大部分报道还是以手术为主。

对Chiari畸形的治疗，Chiari畸形因发病机制尚不明,故目前无统一的手术方式，但普遍认为手术治疗的适应证有：①有明显的神经症状和体征；②病情有进行性进展。手术方式分为：①后颅窝减压术（枕骨部分切除、C1-C3椎板切除）；②先前路减压，再颅窝减压及枕颈植骨融合术；③后颅窝减压及脊髓空洞切开引∕分流术；④后颅窝减压及小脑扁桃体切除术；⑤后颅窝减压、脊髓空洞切开引流及小脑扁桃体切除术。该患者有手术指征，但他拒绝手术。

吕云辉主任点评

1.突破“单一系统思维”，强调神经-呼吸交叉。病例的核心矛盾是“传统OSA的典型表现（打鼾、呼吸暂停史、PSG示重度阻塞性事件）”与“非典型特征（BMI正常、咽腔无明显狭窄、REM期呼吸频率显著下降）”的冲突。通过颈椎MRI显示的Chiari I型畸形（小脑扁桃体下疝）及脊髓空洞，揭示了神经结构异常对呼吸中枢及神经肌肉支配的影响——延髓呼吸中枢受压导致呼吸中枢调控功能障碍引起CSA；后组颅神经受压导致神经肌肉支配问题出现OSA。这打破了“睡眠呼吸障碍仅由上气道阻塞引起”的单一认知，强调了神经科与睡眠医学的交叉。

2.动态评估治疗反应，调整治疗策略。对“单纯OSA”诊断的局限性进行了反思——尽管CPAP改善了部分阻塞性事件，但中枢性成分持续存在（最低血氧仍低至48%），提示需调整治疗方案（如改用BiPAP-ST模式或容量保证通气（VAPAP）模式）。同时，指出Chiari畸形进行手术干预是从根本上解决中枢性呼吸障碍的措施，但需在“无创通气支持”与“手术风险”间权衡（患者曾拒绝手术）。

3.鉴别诊断的“权重分析”：中枢性vs阻塞性。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：有打鼾、呼吸暂停史、PSG示重度阻塞性事件，但BMI正常、咽腔无明显狭窄是矛盾点；中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）：Chiari畸形压迫延髓呼吸中枢、REM期呼吸频率下降、CPAP无法完全纠正低氧；混合性睡眠呼吸暂停（MSA）：同时存在阻塞性与中枢性事件，可能与“上气道松弛+脑干功能障碍”共同作用有关。

参考文献 

1. Leu, Roberta M;Sleep-Related Breathing Disorders and the Chiari 1 Malformation. CHEST. 2015-11-01;148(5):1346-1352.

2.Del Negro, Christopher A; Funk, Gregory D; Feldman, Jack L;Breathing Matters. Nat Rev Neurosci, 2018,19(6): 351-367.

3.Dauvilliers Y , Stal V , Abril B , et al . Chiari malformation and sleep related breathing disorders . J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2007 ; 78 ( 12 ): 1344 - 1348 .

4.Gagnadoux F , Meslier N , Svab I , Menei P , R acineux J L. Sleepdisordered breathing in patients with Chiari malformation: improvement aff er surgery . N eurology . 2006 ; 66 ( 1 ): 136- 138 .

5.Luigetti M , Losurdo A , Dittoni S , et al . Improvement of obstructive sleep apneas caused by hydrocephalus associated with Chiari malformation Type II following surgery . J Neurosurg Pediatr . 2010 ; 6 ( 4 ): 336- 339 .

6.pence J, Pasterkamp H , McDonald PJ . Isolated central sleep apnea in type I Chiari malformation: improvement aff er surgery . P ediatr Pulmonol . 2010 ; 45 ( 11 ): 1141 - 1144.

7.Tran K , Hukins CA . Obstructive and central sleep apnoea in Arnold-Chiari malformation: resolution following surgical decompression . Sleep Breath . 2011 ; 15 ( 3 ): 611- 613 .

8.Yosunkaya S , Pekcan S . Complex sleep apnea syndrome in a child with Chiari malformation type 1 . Turk J Pediatr . 2013 ; 55 ( 1 ): 107 - 111

专家介绍

吕云辉

云南省第一人民医院睡眠医学科主任；主任医师，教授；中国睡眠研究会常务理事；中国老年医学会睡眠分会副会长；中国医师协会睡眠医学专业委员会常务委员；中国睡眠研究会睡眠医学发展工作委员会主任委员；云南省医师协会睡眠医学专业委员会主任委员。

唐慧洁

云南省第一人民医院 睡眠医学中心，副主任副主任医师，硕士研究生，研究生导师；中国睡眠研究会 会员；中科院心理所 心理咨询师；失眠的认知行为治疗师（CBT-I）；中国医师协会睡眠医学专业委员会第四届委员会 会员；中国睡眠研究会睡眠医学发展工作委员会第三届委员会 委员；中国老年医学学会睡眠医学分会 常务委员；中西医结合专家志愿者委员会睡眠医学科全国专业组 委员；云南省卫生健康标准化技术委员会 委员；重庆市睡眠研究会第一届麻醉治疗专业委员会 常务委员；云南省营养学会体重管理分会 常务委员；云南省高等学校教师。

邱敬满

云南省第一人民医院睡眠医学科主治医师，硕士研究生，中国睡眠研究会青年委员，中国极端环境与睡眠专委会委员，中国罕见病联盟发作性睡病专业委员会委员。从事睡眠医学临床、教学、科研工作10余年。参加国家自然科学基金项目1项，省级项目基金1项。发表SCI文章2篇。

黄代金

云南省第一人民医院睡眠医学科主治医，心理治疗师、心理咨询师，中国睡眠研究会青年委员、云南省营养学会体重管理分会委员；从事睡眠相关疾病诊治、教学工作19年，曾到杭州第七人民医院、北京中日友好医院、广西南宁人民医院进修学习。疫情期间在互联网加医疗平台提供1.6万人次免费心理咨询，指导7千多人失眠患者进行治疗和康复。擅长失眠、睡眠呼吸暂停综合征、ADHD、学习困难、打鼾、发作性睡病、焦虑抑郁等疾病的诊断和治疗。对持续无创通气治疗有丰富的临床经验。参编医学专著4部。2022年参加中国医师学会第一届病例大赛卓越奖。2023年获第二届“阳光生活.健康睡眠”全国短视频大赛一等奖。发表SCI1篇，核心期刊6篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry