引言

分享一个短小精干的病例，患者肺炎经抗生素治疗后好转但咳嗽未止，复查CT又现肺不张。按慢性咳嗽常规思路排查，始终没找到“真凶”，直到住院时医生追问出被前期忽略的细节，诊断方向才突然逆转。为什么看似非常平常的描述会成为解开慢咳真相的关键？这告诉我们，慢性咳嗽的病因除了呼吸科常见疾病，有可能藏着跨学科的“隐形凶手”？最大的启发是，当我们盯着肺部影像和实验室指标时，是否该多问一句：“咳嗽有没有什么特殊的诱发因素？”

反复咳嗽1年伴进食后呛咳阳性……以往疏忽的进食后咳嗽细节，是否藏着咳嗽迁延不愈与肺不张的真相？

【卷宗1】女性患者，51岁，2024年8月5日我院第一次门诊，主诉：反复咳嗽1年。

讲述者：车鸾卿

患者1年前出现咳嗽症状，有时有反酸嗳气，无胸闷、气短、呼吸困难、鼻塞或流涕等。5个月前，外院肺部CT提示右肺多发片状磨玻璃样影，考虑肺部感染，经过抗生素治疗好转，但仍反复有咳嗽。此外，患者7月17日外院喉镜提示喉炎。1个月前再次复查肺部CT提示右中肺小片状肺不张。门诊拟“慢性咳嗽、肺诊断性影像异常”收住入院。病来神清，精神软，两便无异常，体重下降5kg。

既往史否认鼻炎、哮喘病史。否认过敏史，抽烟史及粉尘和有害气体接触。否认ACEI类药物使用史。

结合患者的情况和前期检查，老年女性，反复咳嗽，近期外院肺部CT提示小片状肺不张，首先就是核实肺部炎症是否进一步吸收、是否存在局部气道梗阻的问题。其次，是从慢性咳嗽的诊断角度出发，评估和查找慢咳病因。一般意义上的慢性咳嗽，主要指以咳嗽为主要或惟一症状、发病时间≥8周、胸部影像学检查没有明显异常者被称为慢性咳嗽。

患者入到住院部后，医疗组首先是对患者进行了非常仔细的病史询问。在这个阶段，医生获得了一个非常重要的信息，一个在以往门诊、住院治疗中疏忽的细节。这个患者反映咳嗽似乎在饮水、进食后加重！考虑到患者饮水或进食后咳嗽加重，但没有明显恶心呕吐、反酸打嗝等症状，医生随即给患者进行了简单异易行的洼田饮水试验。请患者保持坐位，喝下30mL温开水。试验显示，患者能一次咽下，但有明显呛咳症状，结果为阳性！

呛咳的存在未被及时发现导致肺炎干扰诊断……问诊成为慢咳真相的关键转折点

讲述者：李娜

这个发现称得上是一个“分水岭”。这个结果也能解释为什么患者在前期出现了肺炎。追溯起来，呛咳也是导致肺炎的罪魁祸首。由于一直没有发现和确认呛咳的存在，这个肺炎、小片肺不张一度干扰了整个诊断方向。

医生原本计划完善气管镜和肺功能激发试验，此时立即转换思路、调整诊断方向，安排患者完善头颅MR增强，结果提示颅底凹陷伴小脑扁桃体疝。

图： 8月7日我院头颅MR增强结果。黄线显示为枕骨大孔平面，小脑扁桃体下端通过枕骨大孔平面向下移位 ≥ 5 mm，提示小脑扁桃体疝。

这个结果是否能解释患者的呛咳呢？患者存在颅颈交界区畸形情况，小脑扁桃体疝患者在神经外科、神经内科比较常见，因此主管医生联系了我院神经外科。从神经外科了解到，小脑扁桃体疝女性多于男性，病程方面，从出现症状到入院时间为6周-30年，平均4.5年，常见症状无特异性，可表现为颈部疼痛、面部感觉异常、共济失调、眼球震颤、四肢感觉异常、饮水呛咳、声音嘶哑。令人惊讶的是，到目前为止，这位患者感知到的唯一症状就是“呛咳”。

后续经过积极的沟通，患者转至神经外科手术。术前进一步查体：软腭上抬可，伸舌可，未见明显舌肌萎缩，抬头肌力减退，四肢腱反射+++，双侧Hoffman征阳性，双侧病理征未引出。从上述专科体检中可以看出，患者实际上已存在抬头肌力的下降，以及部分查体结果阳性。8月12日，神经外科开展了枕骨枕部-枕-颈部融合术。术后随访：患者呛咳较前改善，偶有发生。

黄华琼主任点评

至此，我们求证了该患者咳嗽、肺炎—呛咳、吞咽功能障碍—由小脑扁桃体疝引发，形成闭环的证据链，揭开了该患者慢咳的真正原因。我们认为，对于这位患者诊断明确的一个重要转折点是——仔细问诊。

在实际临床工作中，慢性咳嗽的病因非常复杂、涉及多个相关学科，比如：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。另外还有服用高血压 ACEI 类药物引起的慢性咳嗽、变应性咳嗽、慢性心功能不全、支气管结核等相对少见的病因。因此，慢性咳嗽问诊非常繁琐，务必仔细对待。这个病例也再次印证，面对纷繁复杂的慢性咳嗽，详尽的问诊始终是我们拨开迷雾、溯本求源的基石，也是避免思维固于常见病的关键第一步。

专家介绍

黄华琼

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任医师，博士，博士生导师。中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会哮喘和变态反应工作委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员、浙江省咳嗽联盟副主席、擅长慢性气道疾病、肺癌等诊治。

车鸾卿

浙江大学附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任医师，医学博士。主持国家自然科学基金一项，发表中英文文章数篇，擅长慢性气道炎症性疾病，尤其是胸闷变异性哮喘、不典型哮喘、过敏性哮喘的诊治。

李娜

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任医师，医学博士，浙江省医学会呼吸分会重症学组委员，浙江省医师协会呼吸医师分会哮喘学组委员，浙江省医师协会呼吸医师分会青年委员会委员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry