一、病史简介

女性，54岁，江苏人，2025-02-17 入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热伴气促2周余。 

现病史：

2025-02-03 出现发热伴气促，Tmax 38℃，有咳嗽咳白痰、稍有胸痛，02-09当地医院查WBC 6.96×10^9/L，N 65.2%，hsCRP 0.5mg/L，胸部CT：两肺散在斑片、条片状密度增高影，边缘模糊，予拉氧头孢、阿莫西林治疗。

2025-02-12 症状无明显改善，当地医院复查胸部CT较02-09相仿（未见影像资料）。 

2025-02-17 为明确肺内病灶性质收入中山医院感染病科。

既往史：高脂血症，10年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫+双附件切除术；自诉头孢他啶过敏。

二、入院检查（2025-02-17）

【体格检查】 

T 37.3℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。

神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，双肺未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软。

【实验室检查】 

血常规：WBC 4.90×10^9/L，N 62.5%，Hb 132g/L。

尿常规：蛋白阴性，红细胞镜检阴性。

炎症标志物：ESR 33mm/h，hsCRP 13.1mg/L，PCT 0.03ng/mL。

血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH 7.41，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg。

肝肾功能、电解质、心脏标志物、出凝血功能+D二聚体均正常。

肿瘤标志物：CA15-3 27.5U/mL，NSE 18.6ng/ml，Cyfra211 10.1ng/ml，余阴性。

自身抗体：ANA 1:100，余ANCA、ENA等均阴性。

T-SPOT.TB A/B 1/1（阴性/阳性对照 0/160），G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。

细胞免疫：CD4细胞绝对计数 436 cells/ μL。

【辅助检查】

胸部增强CT：两肺胸膜下区为主散在多发斑片、结节状密度增高影伴实变，可见支气管充气征，右下肺病灶见反晕轮征。

三、临床分析

病史特点：中老年女性，临床表现为急性发热伴气促，经验性抗感染治疗（拉氧头孢、阿莫西林等）效果不佳，实验室检查见炎症指标CRP轻度升高，部分肿瘤标志物升高，胸部CT表现为两肺散发斑片、结节状密度增高影伴实变，可见反晕轮征，需考虑以下鉴别诊断：

1、细菌性肺炎：本例患者急性起病，发热及气促为主要症状，胸部CT见两肺散发结节、斑片状密度升高影伴实变，需考虑细菌性肺炎，根据影像学特点，可能的病原体包括金葡菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体等，但血白细胞计数不高、CRP仅轻度升高，且拉氧头孢、阿莫西林治疗效果不佳，与常见普通细菌引起的肺炎不甚相符，明确或排除诊断，需要相关的微生物检查。

2、真菌性肺炎：本例患者急性呼吸道症状起病，CT见两肺多发结片影，右下肺病灶见反晕轮征，常规抗细菌治疗效果不佳，虽GM试验阴性，仍需警惕肺内真菌感染（如曲霉菌、毛霉菌）的可能，可进一步完善痰真菌涂片+培养，真菌三联检（曲霉菌属、新型隐球菌、耶氏肺孢子菌），必要时可行CT引导下肺穿刺活检、支气管镜检查，通过BALF及肺组织的病原学涂片培养、mNGS及病理结果明确诊断。

3、肺血管炎：患者起病时有发热症状，实验室检查CRP稍升高，CT见肺内多处病灶沿支气管血管束分布，且抗生素治疗效果不佳，需考虑血管炎累及肺部可能，虽无咯血、蛋白尿血尿等表现，自身抗体仅ANA弱阳性（滴度 1:100），但仍需结合肺组织病理活检结果以排除该诊断。

4、机化性肺炎：患者症状主要表现为发热、气促，血白细胞不高，CRP稍高，同时生素治疗效果不佳，影像学见两肺散发结节、斑片影伴实变，部分可见“反晕轮征”，故机化性肺炎诊断不除外，考虑机化性肺炎为排他性诊断，入院后需进一步完善行经皮肺穿刺或经支气管镜肺活检明确病理。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-02-17 予左氧氟沙星 0.5g qd po 经验性抗感染，同日行CT引导下左下肺病灶穿刺活检。

2025-02-18 肺组织及痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB阴性；痰真菌三项（曲霉菌属、新型隐球菌、肺孢子菌DNA）阴性。

2025-02-18 肺组织病理：局灶区散在个别淋巴细胞浸润，少量炭末沉积，未见肿瘤及肉芽肿；肺组织mNGS（02-17采样）：阴性。

2025-02-20 行支气管镜检查：各级支气管管腔通畅、粘膜光滑，未见新生物，于右侧中叶支气管外侧段行TBLB及灌洗。

2025-02-21 肺组织、BALF及气管镜后痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌（-），XPERT.TB（-），BALF隐球菌荚膜抗原及GM试验（-）；ROSE：涂片检大量纤毛细胞，少量淋巴细胞及组织细胞；肺组织初步病理：间质内少量急慢性炎症细胞浸润。

2025-02-21 考虑机化性肺炎可能大，加用甲泼尼龙40mg qd ivgtt×5天抗炎。

2025-02-22 随访血常规：WBC 4.14×10^9/L，N 76.6%；炎症标志物较前下降：ESR 27mm/h，hsCRP 3.4mg/L；肺组织mNGS（02-20采样）：检出少量铜绿假单胞菌 (SMRN 11)。

2025-02-25 患者体温平、气促较前稍好转。肺组织病理免疫组化及特殊染色无特殊；予出院，嘱口服激素32mg qd（后续遵医嘱减量）及左氧氟沙星0.5g qd治疗。

出院后随访：

2025-03-02 甲泼尼龙逐步减量（2025-02-26至03-02 32mg/8片 qd， 03-03至03-09 28mg qd），口服左氧氟沙星后出现皮疹且感染依据不足遂予停用。

2025-03-06 肺穿刺组织(02-17采样)、BALF+TBLB肺组织（均为02-20采样）及痰（02-18及02-21采样）细菌、真菌培养均阴性。

2025-03-10 随访血常规、ESR、CRP均正常，胸部CT：两肺病灶较02-17吸收，调整甲泼尼龙剂量为24mg qd×2周，此后每2周减量1片（期间患者口服激素剂量未严格遵医嘱减量）。

2025-04-08 肺穿刺组织(02-17采样)、BALF+TBLB肺组织（均为02-20采样）及痰（02-18及02-21采样）分枝杆菌培养均阴性。

2025-04-17 随访血常规、ESR、CRP均正常，胸部CT较03-10继续吸收，调整甲泼尼龙剂量为16mg qd×2周，此后每2周减量0.5片。

2025-06-12 随访血常规、ESR、CRP均正常，胸部CT病灶较04-17稍吸收，调整甲泼尼龙剂量为8mg qd×2周，此后每2周减量0.5片。

2025-07-14 出现咳嗽伴胸痛，期间口服激素剂量未严格遵医嘱，于当地医院完善胸部CT：较我院06-12片相仿，遂调整甲泼尼龙剂量为16mg qd ×3天，12mg qd ×3天，8mg qd维持。

2025-09-18 随访血常规、ESR、CRP正常，胸部CT较06-12仍有吸收，调整甲泼尼龙剂量为8mg qd维持。

2025-11-17 再次继续随访血常规、ESR、CRP均正常，胸部CT较09-18继续吸收，调整甲泼尼龙剂量为8mg qd×2周，此后每2周减量0.5片，持续随访中……

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

机化性肺炎

诊断依据：

中老年女性，急性发热伴气促起病，CRP轻度升高，胸部CT见两肺散发结节、斑片状影伴实变，可见“反晕征”，抗菌药物治疗无效；CT引导及支气管镜下肺组织活检，病理见胶原纤维组织略增生、间质内少量急慢性炎症细胞浸润，免疫组化、特殊染色均无殊，病原学涂片、培养、CT引导下肺穿刺组织mNGS均阴性，仅TBLB肺组织mNGS检出少许铜绿假单胞菌（定植不除外）；后续患者经糖皮质激素治疗后症状好转、炎症标志物正常，肺内病灶明显吸收，故考虑机化性肺炎诊断明确。

六、经验与体会

机化性肺炎（organising pneumonia，OP）被认为是一种肺组织损伤后的修复模式，组织学上表现为远端气腔（肺泡腔、肺泡管及细支气管）内存在的息肉样栓子，主要由成纤维细胞、肌成纤维细胞和疏松结缔组织基质构成。其发病机制尚不明确，根据病因分为无明确诱因的隐源性机化性肺炎（COP）和继发于感染、结缔组织病、肿瘤等的继发性机化性肺炎（SOP）。OP的临床症状无特异性，可有咳嗽咳痰、发热、乏力等，影像学典型表现为肺外周或支气管血管周围的斑片状阴影，呈游走性，还可表现为伴有支气管充气征的肺实变、磨玻璃影、反晕征及网状结构等。该例患者肺部病灶表现为两肺散发的结节、斑片状影伴实变，尤其是有下肺慢性炎症灶见“反晕征”，与OP相符。

OP的诊断为排他性诊断，对于考虑SOP的患者，在诊疗过程中需去除相关致病因素，如药物、化疗、放疗等。回顾本例患者，除高脂血症外无其余明显基础疾病，既往仅有子宫+附件切除史，起病症状主要表现为急性发热伴气促，炎症标志物轻度升高、抗感染无效，结合影像线索，积极完善病原学（涂片、培养、mNGS）及肿瘤、自身免疫性疾病的检查，最终经“CT引导下肺穿刺+支气管镜TBLB”多途径活检，结合病理表现最终确诊。

OP的治疗依赖规范的糖皮质激素及良好的患者依从性，通常建议激素起始剂量为0.5-1.5mg/kg/day，6-12个月内缓慢减量。本例初始甲泼尼龙40mg qd静脉治疗，序贯口服逐步减量，治疗9月余后症状与影像均明显改善，期间有自行调整剂量症状波动，这提示我们治疗过程中需严格遵循“起始足量、缓慢减量” 原则，加强患者依从性管理。

OP的长期随访不可少：该病易复发，需长期监测症状、炎症标志物及胸部CT，根据病情动态调整激素剂量，本例随访至治疗9月病灶持续吸收，验证了长期规范随访对预后的重要性。

参考文献 

[1]. Talmadge E Jr, King,Joyce S, Lee,Cryptogenic Organizing Pneumonia.[J] .N Engl J Med, 2022, 386: 1058-1069.

[2]. Kimberlee, Ketchersid,A review of organizing pneumonia.[J] .JAAPA, 2023, 36: 16-19.

[3]. Michael Z, Root,Joyce S, Lee,Cryptogenic Organizing Pneumonia.[J] .Semin Respir Crit Care Med, 2025, undefined: .

作者：苑菲菲 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨“抗”而不愈：一场肺内的隐秘侵袭

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry