一、病史简介

男性，65岁，上海人，2025-12-29入住中山医院感染病科。

主诉：咳嗽咳痰伴胸痛近1月，发热6天

现病史：

2025-12-01 受凉后出现咳嗽咳白痰，伴流涕，无发热寒战、胸闷气急、腹痛腹泻等，未重视未诊治。症状逐渐增加，并出现活动后气急，2025-12-07晨出现心前区疼痛，呼吸及咳嗽时疼痛明显，痰中带血丝，当地急诊测指尖氧饱和度（不吸氧）95%；查WBC 15.12×10^9/L，N 81.2%；CRP 62.6mg/L，PCT 0.1ng/mL；D-二聚体 0.53mg/L，cTnT 0.008ng/mL。心电图：窦性心动过速。胸部平扫CT: 左下肺渗出实变，左下肺结片影，炎性灶可能大；双侧少量胸腔积液，肺气肿。予左氧氟沙星0.5g qd抗感染，好转不明显。

2025-12-08 入住某三甲医院急诊科，查WBC 12.36×10^9/L，N 81.6%；降钙素原：31.9ng/mL，CRP 203.5mg/L；胸部增强CT： 两下肺渗出、部分不张（左下肺为著），较前25-12-07片进展，左侧胸腔积液（部分包裹），较前增多。2025-12-09 超声引导下行胸腔穿刺置管引流，引出黄色浑浊液体。胸水常规：红细胞 5200/mm3，白细胞 14223/mm3，多个核细胞 87%，单个核细胞 11%，嗜酸性粒细胞 2%；胸水涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，细菌培养阴性。予左氧氟沙星0.5g qd（12-08至12-11）抗感染，胸痛、咳嗽咳痰好转。

2025-12-14 床旁超声见胸水量少，予拔出胸腔引流管。复查WBC 6.53×10^9/L，N 70.9%；CRP 110.5mg/L，PCT 0.64ng/mL；较前下降。胸部平扫CT：两下肺渗出、部分不张（左下肺为著），较前2025-12-08片稍好转，左侧胸腔积液（部分包裹）较前稍减少，其内新增少量积气，改莫西沙星0.4g qd静脉滴注。12-16予莫西沙星0.4g qd口服出院。

2025-12-20 出现寒战、发热，Tmax 39.6℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，痰恶臭味。12-24于我院发热门诊查血常规WBC 6.32×10^9/L，N 72.6%；CRP 35.6mg/L，PCT 0.36ng/mL；D-二聚体 4.69mg/L。胸部CT: 左下肺渗出、部分不张，较2025-12-15片稍好转，左侧胸腔积液（部分包裹）较前稍减少，纵隔多发稍大淋巴结（较前增大）。诉口服莫西沙星后腹泻呕吐明显，予美罗培南抗感染，体温高峰下降，仍有咳嗽咳黄脓痰。2025-12-29尝试B超下胸腔穿刺引流失败。2025-12-29为明确肺内病灶病因并诊治收入中山医院感染病科。

既往史：高血压、2型糖尿病史，血压血糖控制可。发现肌酐高2年，最高139μmol/L。

二、入院检查（2025-12-29）

【体格检查】

T 37.2℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 105/63mmHg。

神清，右肺呼吸音清，左肺中下部闻及呼吸音减弱，心律齐，心前区未闻及杂音。腹软无压痛。双下肢不肿。

【入院化验】

血气分析（鼻导管4L/min）：pH 7.42，PaCO2 33.80mmHg，PaO2 79.8mmHg。

血常规：WBC 7.05×10^9/L，N 76.6%，Hb 97g/L。

炎症标志物：hsCRP 161.6mg/L，PCT 12.30ng/mL。

生化：ALB 31g/L，ALT/AST 38/50U/L，ALP/γGT 158/101U/L，sCr 87μmol/L。

病原学检查：T-SPOT.TB 阳性(抗原孔 12，阴性/阳性对照：0/380)，G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。

肿瘤标记物、免疫固定电泳、自身抗体阴性。

三、临床分析

病史特点：老年男性，受凉后急性起病，咳嗽咳痰进行性加重并伴胸痛、活动后气促、痰中带血。CT见左下肺渗出实变、两下肺渗出伴左下肺不张为主，合并左侧（部分包裹）胸腔积液进行性增多；胸腔引流为黄色浑浊液，胸水WBC高且中性粒细胞为主，但胸水传统病原学检查阴性；喹诺酮类+引流后好转出院，拔管出院后短期内复发寒战高热，咳黄脓臭痰。综合考虑感染性胸腔积液可能大，病原学鉴别诊断如下：

1、需氧菌为主的肺炎旁包裹性胸水/脓胸：常见于肺炎链球菌、金葡菌及肠杆菌科等，特点为肺实变基础上出现分隔包裹性积液、胸水中性粒细胞优势。本例左下肺实变进展、胸膜性胸痛及中性粒细胞为主的浑浊胸水均支持，但抗菌药暴露可致培养阴性。鉴别以胸水常规及生化判定积液性质，同时行胸水普通培养、胸水接种血培养瓶增菌培养，已经送胸水mNGS等，以提高阳性检出率。

2、口腔厌氧菌吸入所致脓胸：多为混合感染（拟杆菌、普雷沃、梭杆菌等），常累及下叶，脓液或痰液“恶臭”、胸水易呈现包裹分隔，且常规培养阳性率率低。本例为下叶病变伴包裹性胸腔积液、降钙素原明显升高、抗感染有效，拔管后短期出现寒战高热、咳黄脓臭痰，需警惕口腔厌氧菌所致；虽追问病史否认牙龈肿痛、醉酒误吸等病史，仍需要考虑厌氧菌感染可能。入院后可再次尝试包裹性胸水穿刺引流，关注胸水形状、常规，行胸水、痰mNGS等分子检测手段协助明确。

3、结核性胸膜炎：亦可表现为积液（可局部分隔）且ADA升高，胸水多为淋巴细胞优势，影像可见胸膜增厚结节或纵隔淋巴结受累。本例单侧包裹性胸腔积液，早期使用喹诺酮类有效，同时伴纵隔淋巴结肿大，需警惕结核感染可能。入院后可查痰Xpert.TB、痰mNGS进一步查找依据。如有条件，再次尝试胸水引流，胸水再次送检常规、生化、ADA、Xpert.TB、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养等检查进一步排查结核感染。

四、进一步检查、诊疗过程和治疗反应

2025-12-30 予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h经验性抗感染；痰涂片找细菌真菌抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2025-12-31 超声引导下行胸腔积液穿刺置管术，引流出黄绿色脓性胸水，伴臭味。痰细菌培养阴性。

2025-12-31 胸水常规：蛋白定性试验 ++，红细胞 63000/mm3，白细胞 207450/mm3，多个核细胞 64%，单个核细胞 36%；ADA 100.0U/L；因脓液过于黏稠无法行生化及肿瘤标志物检查。胸水涂片找细菌真菌抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2026-01-01 胸水mNGS（2025-12-31采样）：检出大量混合厌氧菌。

2026-01-03 体温平，咳嗽咳黄臭痰较前减少，胸水引流量减少；降级为头孢曲松2g qd+甲硝唑0.5g q12h抗感染。胸水细菌培养（2025-12-31采样）：阴性。

2026-01-05 随访WBC 4.72×10^9/L，N 66.4%；hsCRP 5.8mg/L，ESR 66mm/h，PCT 0.38ng/mL；ALT/AST 91/69U/L，D二聚体 1.01mg/L；炎症降至正常。胸部平扫CT：左侧胸腔积液较前25-12-24减少；两肺上叶新增炎症，治疗后随访；左下肺渗出、部分不张，较前稍好转，纵隔小/稍大淋巴结（较前变小）。

2026-01-07 予带管出院，改阿莫西林克拉维酸0.457g bid+甲硝唑0.4g tid口服。

出院后随访

2026-01-20 出院后体温平，无咳嗽咳痰，胸腔引流管无引流液；WBC 7.13×10^9/L，N 63.0%；hsCRP 0.6mg/L，ESR 13mm/h，PCT 0.08ng/mL；ALT/AST 28/33U/L，D二聚体 1.09mg/L；炎症标志物均降至正常，胸部平扫CT：左侧胸腔积液较前26-01-05减少；两肺上叶炎症，较前好转；左下肺渗出、部分不张，较前好转，纵隔小/稍大淋巴结（较前相仿）。予拔出胸腔引流管。嘱继续阿莫西林克拉维酸0.457g bid+甲硝唑0.4g tid口服，2周后感染病科门诊随访。

2026-01-26 电话随访：体温平，未再发热，无咳嗽咳痰。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

细菌性肺炎，伴包裹性脓胸：混合厌氧菌

诊断依据

老年男性，急性起病，咳嗽咳痰逐渐加重并出现胸痛、活动后气促；多次随访胸部CT见左下肺渗出实变伴不张，并逐渐出现包裹性胸腔积液，抗感染+胸腔置管引流有效，胸水白细胞明显升高，多个核为主；但拔管后短期发现寒战发热、咳黄臭痰，再次胸腔置管因流出黄绿色脓性胸水伴臭味，胸水白细胞显著升高，胸水mNGS检出大量混合厌氧菌；予积极彻底引流、加强抗厌氧菌治疗后体温平、咳嗽咳黄臭痰减少、胸痛气促缓解、胸水引流液量减少，炎症标志物下降、复查CT病灶逐渐吸收、未再复发，最终拔管出院，进行性好转，故符合该诊断。

六、经验与体会

包裹/分隔性胸腔积液提示单靠抗菌药往往难以控制，宜尽早在介入超声/CT引导下穿刺置管引流并快速定性。同时把胸水一次性做全套评估以快速定性——外观（浑浊/脓性）、细胞分类（中性粒细胞优势提示化脓性）、生化（蛋白、葡萄糖、LDH）及常规病原学（细菌/真菌/抗酸图片、需氧/厌氧培养、结核分子检测等），尽快区分单纯渗出、复杂性积液与脓胸，为后续治疗路径争取时间。

厌氧菌及口咽混合感染在脓胸中常见，但抗生素暴露、包裹分隔及送检条件限制使常规培养阳性率偏低。建议胸水常规加做厌氧培养并尽量规范取材/快速送检，优先采用“胸水接种血培养瓶”提高检出。若培养阴性但临床高度怀疑（脓性臭味、迁延、包裹明显），应尽早引入mNGS等分子诊断明确病原学并指导精准用药。

脓胸/包裹性积液治疗需“有效抗感染+彻底引流”并重，经验性用药应覆盖口咽来源及厌氧菌并随病原学与疗效动态调整。更关键是保证引流充分与持续，拔管需综合引流量与性状、体温/炎症指标趋势及影像残腔/分隔情况。 本案即在阶段性好转后中途拔管出院，残余包裹腔隙成为复燃土壤，短期内再次高热、黄脓臭痰复发并迁延，提示“症状缓解≠感染清除”。

参考文献

[1] Davies HE, Davies RJO, Davies CWH, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii41–ii53.

[2] Kanellakis NI, Wrightson JM, Gerry S, et al. The bacteriology of pleural infection (TORPIDS): an exploratory metagenomics analysis through next generation sequencing. Lancet Microbe. 2022;3(4):e294–e302.

[3] Menzies SM, Rahman NM, Wrightson JM, et al. Blood culture bottle culture of pleural fluid in pleural infection. Thorax. 2011;66(8):658–662.

作者：陈方园 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨培养全阴性，却越治越重：这包裹性胸水哪里出了问题？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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