引言

淋巴瘤作为肿瘤界中的「万能模仿者」，其临床表现和影像学无特异性，其中较为罕见的肺MALT淋巴瘤，无疑让临床诊断和鉴别诊断更加难上加难。这种淋巴瘤在肺部CT通常表现为结节、肿块或实变，伴含气支气管征（扩张、粗大、扭曲），无肺门及纵膈淋巴结肿大，临床极易误诊。针对该病例，我们先抛出了结论，再回过头来仔细看患者从第一次就诊到最后确诊的全过程，也给同道一些思考：这个过程中哪些地方值得重视？哪些诊断和鉴别诊断应更小心加以甄别？通过本案例的分享，提示呼吸专科医师，应提高对肺MALT淋巴瘤的认识，临床上对于具有上述影像学表现的「病程长、进展缓慢」的患者，经验性抗感染治疗效果欠佳时，需注意鉴别肺淋巴瘤，及时借助纤支镜、肺穿刺活检等有创检查手段明确诊断。肺MALT淋巴瘤较惰性，进展缓慢，预后大多较好。

患者背痛7月余，反复咳嗽伴呼吸困难，肺部阴影持续……是否该及时鉴别感染与非感染病因？

患者为57岁川籍男性，2014年9月首次到我院诊治并入住我院呼吸内科结核病房。患者主诉「背痛7个多月，间断咳嗽、呼吸困难5个月」。

此次入院前7个多月，患者无明确诱因开始出现右侧背痛，部位为右侧肩胛骨下局限区域，左或右侧卧位时疼痛均可加重，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等不适。患者于当地医院就诊，检查后考虑「肺炎」（具体资料不详），给予「左氧氟沙星」等药物治疗19天后，患者自觉症状略有减轻，于省人民医院复查胸部CT（2014-02-10）：左肺上叶、右肺中叶、右肺下叶内基底段见片团影、条索影、树芽征，考虑慢性感染性病可能性大，气管支气管通畅，肺门、纵隔淋巴结未见增大。检查后，患者至省传染病医院进一步诊治，该医院考虑「双肺结核」，并验性给予HL2EO方案抗结核治疗。

此次入院前5个月（即抗结核治疗1月余），患者背部疼痛部位及程度、规律均较之前无明显变化，并开始出现间断咳嗽、咯少量白色粘痰、阵发性呼吸困难，无发热、咯血、心悸、胸痛、头痛、呕吐、腹泻等不适。门诊随诊，遵医嘱继续「HL2EO」方案抗结核治疗达4个月后，调整为「HL2E」抗结核治疗。

此次入院前2个月，患者到传染病医院复查胸部CT（2014-07-03）：双肺斑点、斑片、实变、条索影，继发性肺结核可能性大。并行纤维支气管镜检查示右下叶背段呈漏斗样狭窄，亚段开口见苔藓样坏死物阻塞，整个粘膜充血、粗糙，左侧支气管未见明显异常。考虑「支气管结核？」。后患者为求进一步诊治就诊于我院结核门诊，门诊以「支气管结核？」收入院。

自患病以来，患者的精神、食欲、睡眠情况尚可，二便正常，体重减轻3kg。

既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核病史及密切接触史，无药物过敏史。吸烟20余年，约4支/天，戒烟半年。婚育史、家族史无特殊。

入院检查情况如下：

（一）体格检查

体温36.6℃，心率88次/min，呼吸20次/min，血压117/73mmHg，SPO2 99%，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸运动正常，触诊语颤对称，双肺叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心腹、神经系统查体均未见异常。双下肢无水肿，无杵状指。

（二）辅助检查

1、实验室检查：

CRP 7.07mg/L，PCT、血沉、IL-6正常。真菌G试验、GM试验阴性。

免疫、肿标均无异常。

多次痰涂片+培养查细菌真菌结核均阴性。痰及肺泡灌洗液TB-DNA阴性，未查见恶性细胞。

2、影像学检查：

2014年7月胸部CT示：双肺多发实变影，伴小空洞形成，双肺散在斑片、条索及小结节影，局部支气管轻度扩张，临近胸膜增厚粘连，多系感染性病变，合并其它待排，右肺下叶及肺门钙化灶，心脏未见明显增大。心电图、心脏彩超未见异常。

3、支气管镜检查：

纤支镜检查：右下叶前基底段支气管开口瘢痕性闭塞伴局部灰黑色炭末沉着；右下叶背段支气管粘膜肿胀伴肉芽样增生，管腔变窄，左侧支气管未见明显异常。诊断考虑支气管内膜结核。

纤支镜下病检（右肺下叶背段）：支气管粘膜重度慢性炎。刷片未查及抗酸杆菌及真菌。

该患者住院期间，我们予以异烟肼、利福平、乙胺丁继续抗结核治疗，古拉定护肝对症等治疗后，患者一般情况好转，背痛、咳嗽缓解，带药出院。出院诊断为：双肺继发性肺结核（左上 右中下 涂阴 初治），右支气管结核。

抗结核治疗1年，停药后反复间断背痛、咳嗽为何因？三次入院治疗，咳嗽咳痰仍反复……从哪入手转变诊治方向？

2017年7月，患者第二次到我院诊治，收住我院呼吸内科普通病房。主诉「反复背痛伴间断咳嗽咳痰3年余，加重2周」。

补充病史：患者自上次出院后抗结核治疗1年左右停药。仍反复间断背痛、咳嗽。2周前患者受凉后再次咳嗽，呈阵发性咳嗽，夜间加重，伴咳深黄色脓痰及右侧肩胛部疼痛，无胸闷、呼吸困难、发热等；遂来我院门诊，门诊以「支扩伴感染：陈旧性TB?；右下肺不张」收入院。

入院查体：右下肺呼吸音稍低，余查体无特殊。

入院后进一步检查情况如下：

感染指标：CRP 7.07mmg/L，血沉、PCT、血常规正常，真菌G、GM试验阴性；TB-IGRA（T-N）143.23pg/ml，痰涂片+培养阴性（培养6周未分离出结核分枝杆菌），痰TB-DNA阴性；

免疫指标：CD4细胞亚群 19.2%，CD8细胞亚群48.3%，CD4/CD8 0.4，IGM 2500mg/L，ANA可疑阳性（±）；

肿标：CEA 4.57ng/ml，CA19-9 220.9U/ml，CA15-3 48.91U/ml，CA-125 245U/ml。

心电图正常。

腹部彩超示：胆囊壁胆固醇沉积。

2017年7月20日再次胸部CT示：双肺多发实变影，伴小空洞形成；双肺散在斑片、条索及小结影，局部支气管轻度扩张，邻近胸膜增厚粘连，多系感染性病变，合并其它待排。右肺下叶及肺门钙化灶。（双肺病灶较2014年有所增大）

纤支镜检查：右下叶背段和基底段支气管管腔狭窄。BALF涂片+培养、TB-DNA、脱落细胞阴性。

患者入院后，给予氨溴索化痰、他唑仙及舒普深抗感染等对症治疗，背痛、咳嗽、咳痰好转出院。出院诊断：支气管扩张伴感染, 右肺下叶支气管狭窄。

2019年9月，该患第三次到我院诊治，收住我院呼吸内科普通病房。主诉「反复背痛伴咳嗽、咳痰5+年，加重伴发热半月」。

补充病史：患者自2017年我院出院后仍反复咳嗽、咳痰。半月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰等症状较前加重，伴发热，最高温度38.9℃，伴黄色脓痰、痰中带血、盗汗，无寒战、胸闷、心悸、双下肢水肿等。就诊当地某县人民医院，行胸部CT示：左肺上叶尖后段、背段及右肺上叶背段、下叶大片实变的肺组织，其内可见支气管影及钙化影，左肺上叶前段炎变。予氨溴索祛痰、左氧氟沙星、头孢哌酮抗感染治疗，病情无明显好转，遂转入我院进一步诊治。

自患者此次发病以来，饮食睡眠可，二便正常，体重未见明显改变。

入院查体：生命体征正常，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，余查体无特殊。

入院后进一步检查情况如下：

实验室检查：血沉 29mm/h,血常规、CRP、PCT、酐肾功、真菌G试验、GM试验正常，肺炎支原体、衣原体抗体、隐球菌抗原、呼吸道13种病毒、TORCH、多次痰涂片培养全阴性；EB-DNA 1.06E+02copies/ml，CMV-DNA 8.86E+01copies/ml，TB-IGRA（T-N）274.19pg/ml。肿标：CEA 4.46ng/ml。

2019年9月胸部CT示：双肺多发实变影，伴空洞形成，右肺为著，双肺散在小结节及片条影，局部支气管轻度扩张，临近胸膜增厚粘连，增强扫描实变区内血管未见明显狭窄，多系感染性病变，合并其它待排，右肺下叶及肺门钙化灶，纵膈及右肺门淋巴结增多、部分增大，心脏未见增大。（双肺病灶较2017年进一步增大）

纤支镜：右下叶背段和基底段支气管管腔狭窄。

BALF送检：GM、TB-DNA、TB X-pert、肺孢子菌核酸、涂片+培养、隐球菌抗原阴性。

结合患者三次入院诊治情况进行临床分析，该患者临床特点为：1. 中年男性，非免疫低下宿主；2. 以反复咳嗽、咳痰、胸痛为主要表现，起病缓、病程长；3. 有吸烟史；4. 查体右下肺呼吸音稍减弱。

辅助检查：①反复CT提示左上肺和右下肺实变为主，病灶呈逐年增大趋势；②支气管镜提示右下叶背段支气管粘膜肿胀伴肉芽样增生，管腔变窄，活检病理示支气管粘膜重度慢性炎；③血清炎性指标基本正常，多次CEA升高；④病原学依据仅T-SPOT阳性。

从2014年至2019年，患者先后3次入住我院，胸部CT始终提示以左肺上叶、右肺下叶实变影为主的病变，虽予足疗程的经验性抗结核治疗、普通抗细菌治疗，双肺病灶范围仍逐渐扩大，且出现纵膈及肺门淋巴结增多增大。反复多次纤支镜行肺泡灌洗液及痰液病原学检查全为阴性。此时，是否仍考虑感染性病变及行经验性抗感染治疗？除了感染性病变，还应该考虑哪些疾病？下一步如何明确病灶性质？

与结核和非结核分枝杆菌、肺炎、肺炎型肺癌、淋巴瘤、慢性嗜酸细胞性肺炎相鉴别……明确诊断后，1年半先后9次化疗，效果明显

团队分析认为，本例患者反复CT提示双肺实变影，病程慢性过程，需注意与以下疾病进行鉴别：

（1）结核和非结核分枝杆菌

支持点：起病缓，病程长，肺部CT所示病灶位于左肺尖及右下肺，为肺结核好发部位；纤支镜支气管粘膜肿胀伴肉芽样增生，管腔变窄；TB-IGRA阳性。不支持点：患者无结核中毒症状，如长程午后低热、盗汗、消瘦、乏力。肺部病变缺乏肺结核多形性改变，实验室检查反复抗酸染色阴性，反复痰及BALF病原学检查阴性，血沉等炎性指标不高，经验性抗结核治疗无效。本例患者抗结核治疗病情仍反复，肺部病灶进展，需注意耐药和非结核分枝杆菌。

（2）肺炎（细菌、真菌）

支持点：咳嗽、咳痰，CT提示双肺实变影。不支持点：实验室感染相关指标无明显异常，病程长达数年，普通抗细菌治疗病情无明显缓解，肺部病灶进行性加重。本例患者予抗细菌治疗后病情仍反复，肺部病灶进展，需注意特殊细菌感染（比如奴卡菌），必要时延长痰培养时间。

（3）肺炎型肺癌

周围型肺癌的一种特殊表现形式，临床表现和CT影像均缺乏特异性，可有咳嗽、咳痰、发热、胸闷、胸痛等症状，通常CT表现为斑片状或大片状模糊阴影，与肺炎极为相似，病理上以浸润性黏液腺癌常见。

（4）淋巴瘤

淋巴瘤尤其在影像学表现上可与很多肺部疾病相混淆。该患者无胸外淋巴瘤病史，需与肺原发性淋巴瘤鉴别，特别是肺MALT淋巴瘤，影像学上可表现为结节、肿块或实变。

（5）慢性嗜酸细胞性肺炎

CT可表现为实变影，多位于外周带。可有哮喘表现，通常外周血嗜酸性粒细胞升高、IgE升高。

综上考虑，团队认为直接获取病变部位肺组织病理学证据最有希望给到答案。

2019年10月15日，患者行经皮肺穿刺活检术，术后病理：镜检见较多小细胞浸润，淋巴组织增生性病变，增生的主要是体积较小的淋巴细胞。免疫组化示：肿瘤细胞CD20（+）、CD79a(+)，CD3（-），CD5（-），CD23（-），CD10（-），CyclinD1(-)，CD43（+），CD30（-），TdT（-），IgG4（-），bcl-6（弱+），SOX-11（-），CD21及CD23示滤泡网不完整，Ki-67(+,3%-5%)。基因重排检测：查见IgH克隆性扩增峰。结合形态学及免疫组化等检测结果，病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，系惰性B细胞淋巴瘤，符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（WHO，MALT）。

进一步行PET-CT：左肺上叶及右肺多发实变、斑片影，右肺下叶为著，病灶形态不规则，相应支气管轻度扩张，双肺实变摄取18F-FDG不同程度增高，以右肺下叶病变为著；全身其余部位未见18F-FDG摄取异常增高。

最后诊断

非霍奇金淋巴瘤，肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。

转血液内科进一步治疗后，2019年11月至2021年6月，患者先后进行了9次化疗，复查PCT-CT提示左肺上叶病灶缩小，右肺病灶糖代谢较前减低，全身其余部位未见18F-FDG摄取异常增高。

参考文献：Raphael Borie, et al. Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma revisited. European Respiratory Journal.2016;47:1244-1260.

专家简介

陈磊

华西医院呼吸与危重症医学科副教授，医学博士，博导，医疗组长。中国慢阻肺联盟委员，四川省医学会呼吸专委会慢阻肺学组委员，四川省卫健委学术技术带头人后备人选。

万春

华西医院呼吸与危重症医学科主治医师，医学博士，本科生导师。美国Mayo Clinic访问学者。2020年取得全国呼吸与危重症医学专科医师证书。主持四川省科技厅课题1项，发表中英文论文数十篇。

本文完

撰文：冬雪凝；责编：Jerry