当慢阻肺遇见呼吸暂停1+1到底等于几？

在CACP2017年会上，中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科王玮教授做了《重叠综合征：从睡眠医学角度的新认识》的报告。一开场，王玮教授就问了在场的医生一个大家最耳熟能详的问题：1+1等于几？

这不是脑筋急转弯。在数学角度，这很简单。但如果在医学领域，当慢阻肺（简称COPD）+阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（英文简称OSAHS）呢？王玮教授强调，这时1+1就变成了一个不等式。

王玮教授指出，应高度关注重叠综合征，不同程度的合并表现不同，有时1+1<2，有时1+1>2。

什么是1+1之后的重叠综合征

王玮教授介绍，1985年Flenley DC首次将OSAHS合并慢阻肺称为重叠综合征（Overlap syndrome，英文简称OS）。也有人将慢阻肺、哮喘合并OSAHS统称为OLDOSA综合征（the overlapof obstructive lung disease and obstructive sleep apnea:OLDOSA syndrome），此类患者较单纯OSAHS或COPD有更严重的与睡眠有关的低氧血症，更容易引起肺动脉高压以及发展成慢性肺源性心脏病。

重叠综合征患病率怎么样

王玮教授还列举出了非常有说服力的流行病学数据：OSAHS与COPD均是常见呼吸疾病，随着年龄增大，发病率升高。OSAHS成年患病率2%-4%，COPD成年患病率4%-10%。OSAHS患者中有10%–20%合并COPD；COPD患者中22%~29%同时伴有睡眠呼吸暂停综合征。重叠综合征成年人群患病率达1%。

王玮教授所在的课题组，在1994年到1998年的研究中就已经发现，当慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时，患者夜间血氧水平与觉醒时相比，睡眠时平均血氧饱和度COPD组降低(3.6±1.4)%, 重叠综合征组降低(7.4±1.5)%。

重叠综合征有什么表现

第一、王玮教授介绍， 与慢阻肺患者相比，OS患者的气短、白天嗜睡症状可能不明显，多有晨起口干，夜间打鼾史，但鼾声和呼吸间歇现象在老龄、发生急性呼吸衰竭后反而可能减轻。

第二、患者通常存在晨起头痛，二氧化碳水平较入睡前显著升高，且在氧疗后更为明显，提示存在夜间睡眠低通气和呼吸暂停。

第三、查体除肥胖外，可见舌体肥大、颌面结构异常、短颈等呼吸睡眠暂停的易患因素。

第四、肺功能表现为混合型通气功能障碍，肺功能损害较轻但二氧化碳潴留重常提示存在睡眠呼吸障碍。

第五、呼吸调节功能测定发现OS患者的低氧、高碳酸通气反应性较慢阻肺患者更低，在有效无创通气治疗6周后也不会恢复正常。

该如何正确诊断重叠综合征呢

王玮教授介绍，诊断需同时满足COPD和OSA的诊断标准。ATS/ERS指南强调：轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测；伴有肺动脉高压的OSA患者常伴有COPD；夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。GOLDI或II期COPD患者，如果有睡眠呼吸暂停的临床症状，即使症状很轻，也需要进行PSG监测。

1+1>2 重叠综合征死亡率较单纯疾病更高

 王玮教授介绍，轻中度支气管阻塞时OS患者即能观察到低氧血症、高碳酸血症及肺动脉高压。紫肿型慢阻肺更易合并SDB，80%的紫肿型慢阻肺患者存在睡眠时上气道的阻塞。中重度OSAHS合并有低氧血症COPD的患者5年生存率在CPAP治疗组为71%，非治疗组为26%。OSAHS合并COPD的患者预后不佳，较单纯COPD患者死亡率更高。

1+1>2的更多后果？较单一疾病更易有并发症！

不只死亡率可能更高，而且患者更容易合并并发症。王玮教授介绍，一是肺动脉高压——OSAHS患者16%有肺动脉高压，但OS则为86%。单纯夜间血氧下降不易引起明显的肺动脉高压。二是右心衰——右心衰的出现与白日低氧血症、FEV1下降密切相关。三是死亡率——OS多因心血管并发症和肿瘤死亡，多发生于夜间COPD带来的死亡风险是OSAHS的7倍。

那什么时候1+1<2呢？

王玮教授课题组在2014年发表的文章提示，他们在2010年到2014年的研究发现，慢性间歇低氧的时候，颏舌肌的中枢调控出现了代偿性的增强。广州呼吸疾病研究所罗远明教授的团队也发现，当慢阻肺合并轻中度OSAHS的时候，它的整个呼吸中枢的驱动并没有下降趋势，而是代偿性增强，主要是由于睡眠中上气道阻力的增加才导致了每分钟通气量下降。

所以当慢阻肺遇到轻中度OSAHS的时候，它的低氧血症不一定明显加重，这就是1+1<2的体现了。

重叠综合征的治疗原则

王玮教授介绍，以OSAHS为主（中重度）、COPD很轻（轻度）患者，主要治疗睡眠呼吸暂停，以无创通气治疗为主；按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重。

以COPD为主（中重度）、OSAHS很轻（轻度）患者，以治疗COPD为主，达到减少COPD急性加重、提高生活质量、延缓COPD进展的目的；需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无创通气或氧疗。

对于同时存在中重度COPD和OSAHS患者，需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者的通气量和对氧的需求，预防、减少和治疗合并症。

主讲人介绍：中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科王玮主任医师、教授。

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