主持：曹彬 教授

主讲：刘智博 PCCM学员

到场专家：王辰，代华平，翟振国，李文歌，鲁炳怀，刘敏，孔旭东，李靖涛，李靖

2019年10月14日 19:00～21:00

中日医院

中年男性，急性病程，免疫抑制状态下出现发热、咳嗽、呼吸困难，双肺弥漫磨玻璃影。肺部病原学诊断明确，针对性治疗为何却效果不佳？肺部感染、肾功能不全、消化道异常，合并情况复杂，抗感染药物应用如何做到精确治疗？治疗过程中几次出现病情变化，感染之外，还有哪些因素影响患者病程进展、治疗策略如何抉择？

10月14日（周一），全国PCCM病例讨论直播，中日医院呼吸与危重症医学科期待与您一起讨论。

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病例简介

患者，男，48岁，职业：个体经营，2019-09-04入院

主诉：发热、咳嗽2周，呼吸困难11天

现病史 

2周前受凉后发热，体温最高39.1℃，热峰多在上午，物理降温后可降至正常，发热时伴畏寒、寒战。同时出现咳嗽，无痰，无咯血。11天前出现活动后呼吸困难，夜间可平卧。就诊当地医院，查血常规白细胞正常，CRP 、ESR、PCT升高，胸部CT示双肺多发磨玻璃影。当地医院考虑人肺孢子菌肺炎（PCP）可能，予联磺甲氧苄啶4片 qd口服，头孢曲松 1g qd静脉点滴。此后患者仍间断发热，呼吸困难进行性加重，转至我院急诊，查动脉血气（面罩吸氧5L/min）pH 7.36，PaCO2 28mmHg，PaO2 77mmHg，HCO3- 15.8mmol/L。为进一步诊治收入。病程中，患者服用磺胺后恶心、进食差，睡眠一般。尿量较前减少，约800ml/天，大便3~5天一次。体重减轻约3kg。

既往史 

3个月前因「尿频」就诊外院肾内科，发现血肌酐340μmol/L，诊断「慢性肾小球肾炎」，予泼尼松50mg qd+环磷酰胺 100mg qd口服，半月前减量至泼尼松45mg qd+环磷酰胺 50mg qd口服。否认高血压病、糖尿病史、心脏病、肝炎史、结核史。无食物或药物过敏史。

个人史 

吸烟10年，戒烟15年。否认禽类或宠物饲养史。

婚育史 

适龄婚育，配偶及一女、一子体健。

家族史 

否认家族遗传病及传染病史。

体格检查 

生命体征：T 37.6℃，P 116bpm，R 22~24次/min，BP 130/80mmHg

神清，急性病容，颈粗短。面罩吸氧，辅助呼吸肌收缩。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，右侧为著，无胸膜摩擦音。心率116bpm，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹稍膨隆，肠鸣音稍活跃，4次/分。双下肢不肿。

入院辅助检查 

血常规：WBC 4.81×10^9/L，N 4.10×10^9/L，L 0.46×10^9/L，HGB 102g/L，PLT 210×10^9 /L

肝肾功：肌酐 526.9 μmol/L，K 4.7mmol/L，Na 130mmol/L

PCT 1.12ng/ml

D-dimer 0.96mg/L

NT-proBNP 373pg/ml

动脉血气（经鼻高流量吸氧 40L/min，FiO2 0.6）: pH 7.46，PaCO2 18mmHg，PaO2 81mmHg，HCO3- 12.7mmol/L，cLac 1.8mmol/L，PaO2/FiO2 135mmHg

胸部CT：

初步诊断

双肺弥漫病变

肺部感染？

 I型呼吸衰竭

慢性肾小球肾炎

慢性肾脏病5期

贫血

低钠血症

到场专家

王辰

中国工程院院士，现任中国工程院副院长，中国医学科学院北京协和医学院院校长。中国医学科学院呼吸病学研究院院长，国家呼吸临床研究中心主任，中日医院呼吸中心主任。

代华平

主任医师，教授，博士生导师；中日医院呼吸与危重症医学科三部主任；中华医学会呼吸病学分会常务委员兼秘书，间质性肺疾病学组组长。

翟振国

中日医院呼吸与危重症医学科二部副主任；医学博士，主任医师，博士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长；中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员。

鲁炳怀

中日友好医院呼吸与危重症科二部临床微生物与感染实验室，医学博士，副教授，硕士生导师。中华医学会热带病与寄生虫分会青年学组委员，中国微生物学会医学微生物学与免疫学专委会真菌学组常委委员，华人药敏试验委员会委员，北京医学检验学会理事。

刘敏

医学博士，副主任医师，副教授，中日友好医院放射诊断科副主任。中华医学会放射学分会青年委员会和心胸专业委员会青年学组委员，中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射委员会委员。

孔旭东

主管药师。毕业于北京大学医学部，临床药学专业硕士学位。2009年进入中日医院药学部工作。2010～2017年任血液科临床药师，2017年至今任呼吸与危重症医学科抗感染临床药师。

李靖涛

中日友好医院消化科（含内镜中心）副主任医师，中华医学会消化内镜学分会第五届、第六届委员会NOTES学组委员；中华医学会消化内镜学分会第七届委员会胃疾病协作组委员；北京医学会消化内镜学分会第一届青年委员会委员。

李靖

中日友好医院肾内科主治医师，2002年毕业于北京大学医学部，于中日医院工作至今。专业特长：超声心动图，维持性透析病人的心脏疾病及肾脏病危重症的诊治、血液净化血管通路的建立及各种血液净化治疗，对于心肾疾病的综合诊治临床经验丰富。

主持与主讲

曹彬

主任医师，教授，博士研究生导师，教育部长江学者，国家杰出青年科学基金获得者。现任中日友好医院呼吸中心副主任（常务），中国医学科学院呼吸病学研究院常务副院长。中华医学会呼吸病学分会副主任委员。

刘智博

2015毕业于北京协和医学院，同年进入中日医院呼吸与危重症医学科工作，2017年12月加入PCCM专科培训。历任住院医师、RICU住院总医师、呼吸科住院总医师。

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 2019年10月14日 19:00～21:00

中日医院

特别鸣谢

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直播结束后，《呼吸界》将推送相关精彩回顾，敬请期待！