摘要

2022年底至2023年初广州地区新型冠状病毒感染住院患者的毒株主要为奥密克戎BA.5.2（91.4%），合并感染除了常见的院内感染病原体（如肺炎克雷伯菌），特别需关注曲霉感染。奥密克戎株感染可引起病毒性脓毒症，导致预后更差。重症新型冠状病毒感染不等于重症肺炎，临床上需综合考虑肺部影像和其他系统的情况。合并新型冠状病毒感染的糖尿病患者并没有从糖皮质激素治疗中获益，这些患者使用糖皮质激素需要慎重。

我国2022年12月出现了新型冠状病毒（简称新冠病毒）奥密克戎（Omicron）变异株的流行，这些患者大部分仅有上呼吸道感染症状，在数天内可以自愈。然而，由于患病基数大，仍有病情较重、需要住院甚至在重症监护室治疗的患者。为此，基于由广州医科大学附属第一医院及国家呼吸医学中心牵头、广州多家医院参与的南方多中心研究（伦理号：ES-2023-015-01），总结了2022年12月至2023年1月纳入的836例因新冠病毒感染而住院的成人患者的数据，结合国内外最新的报道，提出对当前新冠病毒感染应注意的一些特点。

一、广州地区流行新冠毒株绝大部分为BA.5.2，下呼吸道合并其他病原菌检出比率高

目前奥密克戎成为主要流行毒株，新兴变异株包括BA.5、BA.2.75到BA.5.2.1.7（或称BF.7），以及在国外流行的具有传播力更强，免疫逃逸能力更强的BQ.1、BQ.1.1和XBB等［1, 2］。国内新冠株系监测数据显示，我国北方地区以BF.7和BA.5.2为主，南方地区以BA.5.2为主［3］。为明确近期流行的新冠病毒感染的病原学的特点，这项南方多中心研究纳入240例患者留取合格的下呼吸道标本（支气管镜检查留取肺泡灌洗液，少数留取诱导痰），送检mNGS和（或）tNGS，同时行常规的病原学检查，包括涂片找病原体、培养法、抗原检测（如G试验和GM试验、T-Spot）、抗体检测、分子（核酸PCR）检测。结果显示广州地区新冠病毒毒株主要是奥密克戎变异株，主要分子分型为BA.5.2（91.4%），有少量BF.7（4.84%）、BA.5.2.1（1.61%）、BA.5（1.61%）检出，偶有XBB（0.54%）的检出，未发现BQ1等国外流行的病毒株。

这项多中心研究与国内外其他类似研究使用痰液做病原学检测不同，送检的标本绝大部分为肺泡灌洗液、少部分为诱导痰，并使用了敏感度高的mNGS和（或）tNGS，同时结合了常规病原学检查方法（包括涂片、培养、GeneXpert、GM试验和隐球菌抗原等）。在剔除了定植菌、污染菌和背景菌，观察严格意义致病菌以及结合临床［有症候和感染指标（PCT/CRP）升高，敏感抗生素治疗后改善］考虑致病的条件致病菌的检出率，结果显示奥密克戎新冠病毒感染患者合并可能致病的病原菌的总检出率为49.8%，重症（新冠病毒感染分型为危重型+重型）患者检出的病原菌分别为肺炎克雷伯菌24.2%、曲霉16.6%、金黄色葡萄球菌12.1%、结核分枝杆菌6.1%、肺炎链球菌4.6%。重症组患者较非重症组患者更容易合并肺炎克雷伯菌（31.4% vs 11.6%，P=0.031 2）和曲霉（16.7% vs 3.5%，P=0.017）感染。进一步分析发现新冠病毒感染合并曲霉感染更多见于重型、有慢性肺部疾病的基础病、CD4+ T淋巴细胞低下、需要中流量以上吸氧的患者。

二、需要重视奥密克戎株病毒感染引起的病毒性脓毒症

新冠病毒感染是导致脓毒症的一个重要原因，可导致严重的呼吸衰竭和全身器官损伤。最近的一项荟萃分析结果也提示，在ICU的重症新冠病毒感染患者中有77.9%发生了脓毒症，而在普通病房的发生率也达到了33.3%，其中有17.7%的患者最终需要转入ICU治疗［4］。已有研究证实奥密克戎株的临床症状较轻，病死率较低［5］，但奥密克戎同样会引起病毒性脓毒症，我国当前的奥密克戎株病毒感染需要重视。

此外，在需要入院治疗的奥密克戎株感染患者中，脓毒症的发生率高达64.2%，有意思的是，其中轻型+中型占比达到了23.1%。这项多中心研究也发现奥密克戎感染合并病毒脓毒症患者更有可能需要转入ICU且病死率更高。在我国目前“防重症 降死亡”的指导思想下，提高对此类患者脓毒症诊断的警惕性以及早期诊断、及时处理非常重要。有学者担心将新冠病毒感染患者诊断为脓毒症会导致不必要的早期广谱抗生素使用和过度液体复苏，但实际上，无论是目前的脓毒症 3.0还是既往的诊断标准［6］，都认为所有导致机体免疫应答失调的病原学感染都可引发脓毒症。因此，对于这类患者，应该在整体原则的指导下制定个体化方案，早期诊断可以提醒临床医生关注患者的疾病严重程度和早期器官支持的可能性。

在本波奥密克戎毒株疫情流行期间，因新冠病毒感染而住院的大部分患者为老年人，大部分重症患者存在病毒性脓毒症，严重影响患者预后，必须早期重视，在普通病房就开始启动器官功能评价。

三、合并新冠病毒感染的糖尿病患者使用糖皮质激素需要个体化考虑

糖皮质激素治疗新冠病毒感染的临床随机对照研究均显示糖皮质激素可以降低重症新冠病毒感染患者的病死率［7］，因此世界卫生组织以及我国《新冠病毒感染诊疗方案（试行第十版）》均建议对重症和危重症新冠病毒感染患者使用糖皮质激素。然而糖皮质激素存在导致血糖升高、病毒清除时间延长和加重感染等不良反应，因此在合并糖尿病的新冠病毒感染患者使用糖皮质激素可能存在一定的风险。国外有研究提示，合并医院获得性肺炎、高血糖和大出血的新冠病毒感染患者并不能从糖皮质激素治疗中获益［8］。

这项多中心研究观察了糖皮质激素对合并新冠病毒感染的糖尿病患者预后的影响，结果显示合并新冠病毒感染的糖尿病患者病死率显著高于无基础疾病的新冠病毒感染患者（13.46% vs 3.45%，P=0.044）；在合并新冠病毒感染的糖尿病中，糖皮质激素治疗组较未使用糖皮质激素治疗组的病死率更高（15% vs 11.39%，P>0.05，可能由于样本量较小等原因差异无统计学意义）。因此，合并新冠病毒感染的糖尿病患者并没有从糖皮质激素治疗中获益，这提示临床上不能不加区分的对所有重症新冠病毒感染患者使用糖皮质激素，要警惕糖皮质激素在合并糖尿病的新冠病毒感染患者中的潜在危害。而在本研究中，新冠病毒感染住院患者存在糖尿病基础的比例高达27.2%，远高于我国2019—2020年第一波疫情的数据（8.7%）［9］。这可能与最近流行的奥密克戎毒株毒力较弱，大部分感染者症状轻微，不需要住院治疗［10］，而需要住院治疗的大部分是并存糖尿病等基础疾病的患者，因此在奥密克戎等毒力较弱的新冠病毒毒株流行时，更应该根据患者的实际情况慎重选用糖皮质激素。

四、重症新冠病毒感染不等于重症肺炎

这项多中心研究发现，部分肺部影像上病灶不多的患者入院时出现了较重的症状及体征，并在临床分型上达到了重症标准（新冠病毒感染分型为重型+危重型）。运用AI对总病灶、磨玻璃病灶及实变病灶体积（cm³）及占比（%）等影像学炎症负荷进行对比量化分析，入院临床重症分型与影像学分型匹配度的分析表明，影像学诊断为重症肺炎的仅约48%，非重症肺炎（新冠病毒感染分型为中型+轻型）约39%，不确定或非新冠病毒感染肺炎的约13%。其中非新冠病毒感染诊断主要包括慢阻肺、非病毒性肺炎和间质性肺炎等。这就提示重症新冠感染≠重症肺炎，临床诊断为重症的新冠病毒感染患者在影像学上不一定表现为重症病毒性肺炎，其临床重症可能与合并了其他基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病或慢阻肺）有关。此外，还有一部分患者尽管新冠病毒核酸检测阳性，但其呼吸重症并非新冠病毒感染性肺炎所致，而是源于其他呼吸系统疾病，如重度慢阻肺、间质性肺疾病、吸入性肺炎甚至肿瘤等。因此，新冠病毒感染重症并不能全部都归因于新冠肺炎，应重视评估新冠病毒感染对全身各个系统的影响。

总之，基于国内外文献及这次南方多中心研究结果，应注意这波奥密克戎感染患者的新特点：合并其他病原微生物感染比率高，重症新冠病毒感染合并感染除了常见的院内感染病原体（如肺炎克雷伯菌），曲霉感染发生率较高；奥密克戎感染患者发生病毒性脓毒症比例较高，需要重视，早期评估，早期治疗；临床诊断为重症的新冠病毒感染患者在影像学上不一定表现为重症病毒性肺炎；治疗上，合并新冠病毒感染的糖尿病患者糖皮质激素使用应慎重，个体化考虑。

参考文献（略）

作者：程璘令 李时悦 钟南山；单位：广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸健康研究院

引用本文: 程璘令, 李时悦, 钟南山. 应注意当前重症新型冠状病毒感染的新特点 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(5) : 441-443. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230311-00125.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【专题笔谈】应注意当前重症新型冠状病毒感染的新特点

本文完

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