引言

咳嗽是呼吸道最常见的症状，也是人体重要的防御机制。咳嗽可以清除分泌物、有害物、异物。其实，咳嗽背后蕴含的机制却十分复杂，也不尽相同。咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘的一种特殊类型，是慢性咳嗽的最常见病因，通常表现为刺激性干咳，有明显的咳嗽时相，常以夜间及凌晨为著。而迁延性感染性支气管炎属于亚急性咳嗽范畴，因为其抗生素治疗有效，严格上说应为感染性咳嗽。该病例的诊断过程告诉我们，同样都是咳嗽，但病因与治疗却可能不同，所以临床上我们不能思维定式，应根据患者的病史，辅助检查来进行综合分析。

刺激性夜间咳嗽为主，激发试验假阴性，舒张试验疑似阳性，FeNO呈正常高值……初步诊断为咳嗽变异性哮喘

患者是一名24岁的男性，既往体健，无支气管哮喘、慢阻肺病、过敏性鼻炎、反流性食管炎、睡眠呼吸暂停、湿疹等病史及结核等传染病接触史。按计划疫苗接种。否认吸烟及被动吸烟史、否认职业或者环境刺激暴露史、否认服用ACEI类药物或其他药物病史。家族无过敏性疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病或其他特殊遗传性疾病病史。

2018年，患者「感冒」后出现阵发性咳嗽，有夜间咳醒，刺激性气味可诱发，发作后可以自行缓解，偶有白色粘液痰，量少，无胸闷，喘息，无发热，盗汗。曾用「复方甲氧那明2粒 tid+强力枇杷露10ml tid+阿奇霉素0.5g qd」口服治疗1周，咳嗽仍有反复发作，换用左氧氟沙星0.5g qd 口服治疗仍无效。2020年11月咳嗽发作频繁，严重影响患者生活及学习。

患者入院检查胸部影像（图1）及血常规未见明显异常，属于慢性咳嗽范畴（咳嗽病程大于8周），且夜间咳嗽明显，其他相关鉴别指标未见明显异常，患者虽然肺通气功能及激发试验阴性，但舒张试验疑似阳性且FeNO为正常高值，仍首要考虑CVA诊断。因CVA的诊断除了要有慢性咳嗽的表现外，还需要可逆性气流受限的依据以及抗哮喘治疗有效，遂通过诊断性抗炎治疗1月后复查肺功能验证诊断。

图1

剥丝抽茧，一一排除……确诊为咳嗽变异性哮喘

嗜酸粒细胞性支气管炎

嗜酸粒细胞性支气管炎症状与咳嗽变异性哮喘类似，诱导痰中嗜酸性粒细胞百分比增高，但无可逆性气流受限。该患者舒张试验虽为阴性，但有一定程度的舒张，提示存在可逆性气流受限，因此该诊断可能性较小，可通过诱导痰检测及抗炎治疗1月后复查肺功能，以明确或排除该诊断。

上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征

其慢性咳嗽以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少，患者有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史。该患者夜间咳嗽显著，并不符合常规上气道咳嗽综合征的表现，且既往无鼻部相关疾病史，因此该诊断可能性较小，可通过鼻咽镜，鼻窦部CT等检查进一步明确或排除诊断。

胃食管反流性咳嗽

其慢性咳嗽以白天咳嗽常见，食管反流监测可确诊，一般抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。该患者有明显夜间咳嗽的表现，且病史中无反酸、嗳气等胃食管反流的症状，因此该诊断可能性较小，可通过食管pH监测或诊断性抑酸治疗等手段进一步明确或排除诊断。

治疗前该患者咳嗽VAS评分80分，先行布地奈德福莫特罗160μg / 4.5μg，一天2次，每次1吸。规律吸入1月后，复查呼出气一氧化氮：5ppb；复查肺功能：FEV1较此前基线改善达到17.69%大于12%，且改善量为720ml，大于200ml，存在可逆性气流受限，因此咳嗽变异性哮喘诊断成立。确诊后，患者继续应用布地奈德福莫特罗160μg/4.5μg，一天2次，每次1吸，规律吸入2月，患者咳嗽症状彻底消失，咳嗽VAS评分由治疗前的80分下降至治疗后的0分。

咳嗽反复，病程延长……复诊为迁延性感染性支气管炎

1年后患者咳嗽再发（VAS 60分），病程4周，无发热、喘息等伴随症状。胸部CT检查无殊，呼吸道病原体九联阴性，自行吸入布地奈德福莫特罗160μg/4.5μg，应用复方甲氧那明2粒 tid、急支糖浆10ml tid口服治疗，效果不佳。血常规：WBC 9.21*10^9/L，N% 81%；C-反应蛋白：20mg/L 提示感染可能。

应用诱导痰联合免疫荧光检测，发现患者上皮细胞内外均有球形病原体，细胞外有支状病原体提示支原体及衣原体感染，考虑迁延性感染性支气管炎（图2），予以莫西沙星0.4g qd口服治疗1周后咳嗽减轻（VAS 30分），但未完全缓解。再次复查诱导痰及免疫荧光，发现细胞外支原体及衣原体数量明显下降，但细胞内仍有大量衣原体（图3），更换为针对胞内菌感染更有效的四环素类药物米诺环素首剂200mg，之后100mg bid 口服治疗，治疗3天后患者咳嗽明显减少，继续巩固治疗1周症状完全缓解（VAS 0分）。

图2

图3

「咳嗽」入院，先后确诊为咳嗽变异性哮喘和迁延性感染性支气管炎……回顾病例，总结经验

病例回顾

本例患者为青年男性，以呼吸道最常见的症状—咳嗽为主要表现，病程分为两个阶段。

第一阶段主要症状为慢性咳嗽，以刺激性夜间咳嗽为主，可自行缓解，体格检查及影像学均正常，通过实验室检查及支气管镜等排除感染性，心源性等原因导致的咳嗽，入院后完善激发试验阴性「似乎」排除了支气管哮喘，但最后以舒张试验疑似阳性、FeNO正常高值为线索，经诊断性抗哮喘治疗1月后症状明显减轻，FeNO下降，复测肺功能较治疗前达到可逆性气流受限标准，诊断为咳嗽变异性哮喘。

第二阶段患者咳嗽复发，病程4周，属于亚急性咳嗽，针对亚急性咳嗽的常见病因，以抗哮喘，常规止咳治疗无效，感染指标升高为线索，通过诱导痰联合免疫荧光诊断为支原体和衣原体感染的迁延性感染性支气管炎，针对性抗感染治疗后患者咳嗽症状完全缓解。

临床感悟

1、本例患者不同阶段的咳嗽病因并不相同，提醒我们咳嗽这一症状虽然在临床中非常常见，但其背后蕴含的机制却非常复杂，且不尽相同，我们不能思维定式，应根据患者的病史，辅助检查综合分析。

2、激发试验虽然是诊断CVA的最重要条件之一，但也存在假阴性和假阳性的可能，大气道的可逆性联合呼出气一氧化氮可以帮助预测疑诊哮喘患者的抗哮喘治疗反应性，从而明确诊断。

3、诱导痰可反应患者气道炎症类型和程度，通常被用来辅助诊断嗜酸粒细胞性支气管炎，CVA等，本例患者第二阶段咳嗽通过诱导痰联合免疫荧光的方法有效判别病原体，并动态监测了治疗疗效，对于亚急性咳嗽病因的诊断也有较大帮助。

专家简介

张旻

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任；主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师；从事呼吸系统医教研工作20余年，目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；上海市医学会呼吸病学分会委员；近5年承担国自然及市局级课题10项, 以第一/通讯作者发表学术论文40余篇,累计影响因子超过220分，担任中华结核和呼吸杂志编委，International Journal of COPD杂志副主编。获2019年全国优秀中青年呼吸医师，2021年度上海市巾帼建功标兵，2022年度上海市优秀呼吸医师。

潘亦林

八年制医学博士；上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主治医师；发表SCI论文20篇，主持多项省部级、校级、院级项目，参与多项国家级、省部级科研项目，参与编写专著1部；从事呼吸病学一线临床、科研及教学工作；专业方向：慢性气道疾病，呼吸介入，重症肺炎。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry