嗜肺军团菌（legionella pneumophila，LP）是引起社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的常见病原体之一，目前国内尚缺乏相关的流行病学调查，国外研究表明，LP约占社区获得性肺炎病原体的 6.8%[1]。且嗜肺军团菌肺炎可合并肺外其他系统损伤，常表现为严重且可能致命的肺炎，其病死率为10% ~ 15%，若起始经验性抗菌药物治疗不恰当，病死率可高达27%，因此早期诊断、治疗尤为重要[2-3]。

随着技术的发展和临床经验的积累，靶向二代基因测序(tNGS)在感染性疾病诊断和管理中的应用将更加广泛和精准，通过深入研究，临床实践的累积，亦或与人工智能(AI)的结合，tNGS将为我们提供更加精准和高效的感染性疾病管理策略[4]。

一、病历摘要

基本信息：患者男，59岁；主因寒战、高热伴全身疼痛10余天，于2025年9月4日入院。

现病史：患者8月下旬无明显诱因出现发热，随即伴发寒战，体温最高达39.5℃，呈驰张热型，同时伴全身肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、咽干、咽痛，无腰酸、尿频、尿急、尿痛、血尿、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、皮疹、关节痛、胸憋、胸痛等，自行间断口服“感康、布洛芬缓释胶囊”4天，用药后体温暂时下降，肌肉酸痛稍有缓解，但停药后发热即反复、周身不适，且逐渐出现食欲不振、呃逆、乏力、气短，精神状态进行性变差，为求进一步诊疗收住我院。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢病史。居住环境整洁，发病前存在空调环境暴露史；无动物接触史；无地方病、传染病流行区旅行居住史。

体格检查：T：38℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：142/85mmHg，左下肺可闻及吸气末细湿啰音，余未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。余无异常体征。

二、辅助检查

1.实验室检查：血常规:白细胞计数7.22×10^9/L；中性粒细胞百分比81.0%↑，淋巴细胞百分比11.2%；C反应蛋白85.1mg/L↑，降钙素原(用药前)0.09ng/ml↑；尿常规:尿胆原+1、潜血试验+2↑、尿蛋白+1↑,镜检:红细胞偶见/HP。血气分析:pH值(体温)7.50,氧分压:70mmHg↓,二氧化碳分压29mmHg↓，乳酸1.7mmol/L↑,氧合指数310mmHg。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转移酶、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、NT-proBNP、乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、人免疫缺陷病毒抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、血糖、尿素、肌酐、尿酸、钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、抗链0、类风湿因子、甲乙型流感病毒抗原、支原体抗体等未见异常。总25羟基维生素D16.781ng/ml↓。

2.腹部彩超：脂肪肝；肝内小囊肿；双肾囊肿，脾大。

3.泌尿系彩超：双肾囊肿，前列腺稍大伴钙化。

4.胸部CT：左肺上叶炎症，纵膈淋巴结肿大，肝脏右叶低密度影（见图1）。

图1：左肺上叶炎症，纵膈淋巴结肿大，肝脏右叶低密度影

三、初步诊断

1.社区获得性肺炎 非重症(左肺上叶)；2.维生素D缺乏；3.脂肪肝；4.肝囊肿；5.双肾囊肿

四、诊疗经过

患者入院时以寒战、高热为主要表现，结合实验室检查及影像学检查，临床诊断考虑为社区获得性肺炎。入院后选用哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染治疗，3天后患者症状无明显好转，仍持续发热，体温最高达40.2℃，复查胸部CT示左肺上叶病灶范围明显扩大，左侧胸腔可见少量积液（见图2）。

图2：左肺上叶病灶范围明显扩大，左侧胸腔可见少量积液

同时微生物检测结果陆续回报：双套血培养两次均阴性，尿培养阴性，肺泡灌洗液一般细菌培养、一般细菌涂片及抗酸杆菌涂片均阴性；呼吸道病原体抗体（10项）、布鲁菌病抗体四项、抗双链DNA抗体、ANCA抗体均阴性；考虑哌拉西林/他唑巴坦治疗无效，遂调整抗感染方案为左氧氟沙星氯化钠注射液联合头孢曲松钠。

于9月8日再次采集肺泡灌洗液送呼吸道多种病原体靶向测序（tNGS），2日后结果回报：检出嗜肺军团菌（A类，序列数：413,1.2×10³，）；耶氏肺孢子菌（B类，序列数：311,<1.0×10³，），缓症链球菌（C类，序列数：122, <1.0×10³，），病毒未检出（见图3）。

图3：tNGS结果

进一步完善（1-3）-β-D葡聚糖（G）试验、LDH及PCT检测。结果显示连续两次G实验均阴性。LDH、PCT均在正常范围。嗜肺军团菌肺炎确诊。临床继续予左氧氟沙星氯化钠注射液联合头孢曲松钠抗感染治疗，3天后患者体温恢复正常，提示当前抗感染方案有效，继续治疗10天。复查血常规：白细胞计数5.14×10⁹/L；中性粒细胞百分比56.60%，C反应蛋白2.4mg/L，PCT<0.05ng/ml；血气分析：pH值7.38，氧分压88mmHg，二氧化碳分压38mmHg，氧合指数321mmHg。

胸部CT：左肺上叶病灶明显减小，左侧胸腔积液消失。患者病情好转，于9月20日出院（见图4）。

图4：左肺上叶病灶明显减小，左侧胸腔积液消失

五、案例分析

老年男性患者，无明显诱因出现寒战、发热伴全身疼痛，无咳嗽咳痰；胸部CT示左肺上叶炎症。血液感染指标提示白细胞总数不高，中性粒细胞略高，CRP显著增高，PCT轻度升高。肺部感染诊断明确，但感染病原体暂不明确。临床予哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染治疗3天无效。同期微生物检验结果回报：双套血培养两次均阴性，尿培养阴性，肺泡灌洗液一般细菌培养，一般细菌涂片及抗酸杆菌涂片均阴性；呼吸道病原体抗体（10项）、布鲁菌病抗体四项均阴性，抗双链DNA抗体、ANCA抗体亦均阴性；复查胸部CT示左肺上叶病灶范围明显扩大，左侧胸腔可见少量积液。结合检查结果及经验性治疗无效，排除社区获得性肺炎常见细菌、病毒等病原体的感染，临床考虑非典型病原体感染可能，遂调整治疗方案为左氧氟沙星氯化钠注射液联合头孢曲松钠抗感染。并再次留取肺泡灌洗液送呼吸道多种病原体靶向测序（tNGS）。调整治疗3天后，患者体温恢复正常。tNGS结果回报：检出嗜肺军团菌（A类，序列数：413,1.2×10³，）；耶氏肺孢子菌（B类，序列数：311,<1.0×10³，）；缓症链球菌（C类，序列数：122, <1.0×10³）。

肺泡灌洗液呼吸道多种病原体靶向测序（tNGS）同时检出嗜肺军团菌和耶氏肺孢子菌。嗜肺军团菌属军团菌科军团菌属，为需氧革兰氏阴性杆菌，无芽孢、无荚膜，有鞭毛可运动。在我国多种自然淡水及人工供水系统中均可检出，包括中央空调冷却塔、热水供应系统、喷泉、温泉、加湿器等[5]。其适宜生长温度为25℃～42℃，在温暖潮湿、富含生物膜的水环境中易于大量繁殖[5]，通常人们常因吸入含菌气溶胶而引起军团菌病。我国多项流行病学研究显示，军团菌在社区获得性肺炎中的病原学的比例约为1%～9%[6][7]，在老年人及免疫功能低下人群中的占比更高。军团菌病在我国呈现散发为主、夏秋季高发的流行特征，与夏季水系统运行频繁以及环境温度适宜其繁殖密切相关[8]。临床可分为庞提阿克热型（非肺炎型，急性、自限性、流感样疾病，多短期内自愈）与肺炎型（急性下呼吸道感染，表现为发热、咳嗽咯痰、喘憋等症状，肺部影像学表现无特异性，易与肺炎链球菌所致社区获得性肺炎混淆，致使临床上难以鉴别。）

鉴别诊断：耶氏肺孢子菌是一种机会性致病真菌，是肺孢子菌肺炎（PCP）的致病菌[9]，正常人群呼吸道可携带但不发病，当宿主免疫力下降时（如艾滋病、自身免疫性疾病、长期用免疫抑制剂、高龄体弱者），可引发肺部感染。临床典型表现为咳嗽、呼吸困难、发热及低氧血症。结合患者病史，其发病前有明确空调接触史，既往体健、无基础疾病，此次仅表现为寒战、发热，实验室检查连续两次G实验阴性；LDH、PCT均正常；且左氧氟沙星氯化钠注射液联合头孢曲松钠抗感染有效。暂不考虑耶氏肺孢子菌肺炎。

经上述方案治疗后，患者未再发热。复查血常规、CRP均恢复正常。胸部CT示左肺上叶病灶明显减小，左侧胸腔积液消失。病情好转达到出院标准，于9月20日出院。10月9日门诊复查，血常规：白细胞计数：5.49×10⁹/L；中性粒细胞百分比：55.81%，C反应蛋白<5.0mg/L，PCT<0.05ng/ml。

胸部CT：左肺上叶病灶完全吸收。恢复良好。见图5：

图5：胸部CT扫描

六、总结体会

1、嗜肺军团菌为需氧菌，传统的细菌培养是其感染的诊断标准，特异度高，但该菌营养要求特殊，无法在常规培养基生长，需专用培养基（BCYE）培养，且培养周期长，灵敏度低，临床标本分离难度大。对于社区获得性肺炎患者，常规β-内酰胺酶类抗生素治疗3天以上症状无缓解、体温持续升高且常见病原体检查阴性时，需警惕嗜肺军团菌或非典型病原体感染。合理应用精准检测技术，个体化制定抗感染及对症支持方案，才能提升诊疗质量，改善患者预后。

2、与传统培养相比，靶向二代基因测序(targeted nextgeneration sequencing,tNGS)检测范围广，可覆盖细菌、真菌、病毒等多种难培养/非培养病原体；阳性率高，能够检出抗菌药物治疗后生长被抑制、无法培养出的病原体，或混合感染病原体；检测回报时间更快，可快速明确罕见病原体；还能同步检测病原体耐药基因。为嗜肺军团菌重症肺炎的临床诊断与治疗提供了新思路。

3、tNGS报告的规范解读需综合多维度信息：首先结合标本类型、病原体种类、均一化序列数等核心检测指标，同时需及时与临床沟通，详细询问患者相关接触史、旅行史等临床背景，通过检测数据与临床信息的融合分析，判断检出病原体是否为致病菌。

参考文献 

[1]. KEŠE D，OBREZA A，ROJKO T，et al. Legionella pneumophila-epidemiology and characterization of clinical isolates，Slovenia，2006-2020[J]. Diagnostics（Basel）， 2021，11（7）：1201.

[2]. PHIN N,PARRY-FORD F,HARRISON T,et al.Epidemiology and clinical management of Legionnaires'disease[J].LancetInfectDis,2014,14(10):1011-1021.

[3]. 张晓燕,田锐,谢晖,等.社区获得性重症军团菌肺炎2例 [J/CD].中华肺部疾病杂志(电子版),2018,11(4):502- 503.

[4]. 中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会. 靶向高通量测序在感染性疾病中应用与实践专家共识. 中华医学杂志，2024，104(48):4375-4383.

[5]. 中国疾病预防控制中心环境卫生所. 军团菌污染与防控技术指南（试行）[R]. 北京: 中国疾病预防控制中心, 2020.

[6]. 中华医学会呼吸病学分会. 成人社区获得性肺炎诊治指南（2016年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 253-279.

[7]. 王辰, 陈欣, 叶茂. 我国社区获得性肺炎病原谱研究进展[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(18): 1401-1407.

[8]. 上海市疾病预防控制中心. 上海市军团菌病监测及流行病学分析报告（2015–2020）[R]. 上海: 上海市疾控中心, 2021.

[9]. 《临床微生物学手册（第12版）》（第一、二卷）重磅发布. 中华医学信息导报，2021，36(06):12-12.

作者简介

李艳

副主任技师，任职于临汾市第二人民医院检验科，从事临床检验工作20余年。系山西省预防医学会卫生检验专业委员会委员、临汾市医学会医学检验专业委员会常务委员；先后于全国细菌耐药监测网实践培训基地北京协和医院、北京大学人民医院培训学习，参编北京大学医学出版社《微生物学检验》教材。

作者：李艳（临汾市第二人民医院）；审校：赵鸿（北京大学第一医院）

本文转载自订阅号“京港感染论坛”

原链接戳：【病例讨论】嗜肺军团菌——潜伏的“温柔杀手”——tNGS助力快速识别与临床诊疗

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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