阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一种常见的睡眠相关的呼吸障碍，以睡眠状态下反复出现上呼吸道部分或全部塌陷，引起机体发作呼吸暂停、间歇性低氧血症、高碳酸血症，出现夜间觉醒和低通气为特征，可导致生物节律调节异常、睡眠结构紊乱，进而引起一系列病理生理改变[1]。目前认为，OSHAS是高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素，在我国普通人群发病率为9%～38%，人群中的知晓率较低，真实发病率可能远高于此[1]。目前人们对OSAHS的筛查及就诊意识淡薄，特别是基层医务人员和普通百姓[2]。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由栓子（血栓、脂肪、空气等）阻塞肺动脉所导致的一系列以呼吸循环系统改变为主的疾病的总称，其与全球负担增加有关，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大急性心血管综合征[3-4]，临床上以肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）最为常见。血液高凝状态、内皮损伤和静脉血流淤滞是血栓形成的重要因素。因其病情凶险，全球年发病率约为1/1 000人[5-6]，病死率高，PE的患者的短期病死率为1.4%～17.4%，长期病死率的风险增加到30%[7-8]。故加强PE高危因素的识别与高危人群的有效预防十分重要。鉴于OSAHS的高患病率和PE的高病死率，OSAHS与PE的发生是否相关越来越引起大家的重视，如今越来越多的研究将二者联系起来，表明了OSHAS与PE之间的关系，但OSHAS发生PE的病理生理机制还不清楚，其对PE疾病严重程度、预后的影响情况仍不明确，研究结果中有关OSHAS合并PE的独立危险因素还有较多不一致的地方，仍然需要进一步探讨。

1、OSAHS与PE的流行病学及危险因素

Benjafield等[9]通过分析2019年前发表的数据，推测全球30～69岁人群中近10亿人达到OSAHS诊断标准，其中中国患者人数最多；我国OSAHS普通人群发病率为9%～38%，男性约为女性的4.5倍[10]，近年来OSAHS的发生率呈逐年上升趋势。目前已经有许多横断面研究和纵向研究指出OSHAS与PE的相关性。一项由840名PE患者组成的回顾性研究提示OSAHS的患病率为15.5%[5]，另一项随访研究提示阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）患者发生PE的可能性是对照组的3.97倍[11]。Peng等[12]研究也指出OSAHS患者发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和PE的风险分别是普通人群的3.50倍和3.97倍［95%置信区间（confidential interval，CI）分别为1.83～6.69和1.85～8.51］。与普通人群相比，PE患者中OSAHS的患病率明显增加。

Alonso-Fernández等[13]在一项西班牙双中心病例对照研究中，发现试验组（OSAHS合并PE患者）睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hyponea index，AHI）显著高于对照组（OSAHS患者）（21.220 6次/h比11.515次/h，P<0.001），确定了OSAHS与PE之间存在显著且独立的关联。吕琴等[14]研究显示PE合并OSAHS发生率约为50%，体重指数、AHI、年龄是PE合并OSAS患者的危险因素。而沈品良[15]的logistic回归研究结果又表明高血压、C反应蛋白、二氧化碳分压、纤维蛋白原是PE合并OSAHS的独立危险因素。国外一项观察性队列研究数据提出AHI≥15次/h的PE患者年龄明显增加（P<0.001），肾功能和左心功能明显受损（P<0.001），肌钙蛋白I水平明显升高（P=0.005）[16]；而Joshi等[17]提出PE合并OSAHS患者比单纯PE患者发病年龄更轻，与之相悖。另一项单中心队列研究采用Pearson相关分析和logistic回归的方法进一步描述了急性PE的临床特征与不同类型的OSA之间的关系，提示重度OSA组患者在PE发生后纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）（P=0.004）、D-二聚体（P=0.040）和肌酐（P=0.040）水平高得多，非OSA组与重度OSA组患者左心室射血分数差异有统计学意义（P=0.035）[18]。由上可见研究结果中OSAHS患者合并PE的独立危险因素尚未有一致结论，研究间异质性明显，未来仍需要更多大样本、多中心、前瞻性研究进行探索。

2、OSAHS发生PE的病理生理机制

许多研究已经确定了与患者相关的PE危险因素，包括年龄、活动性癌症、先天性或获得性血栓形成、激素替代和口服避孕药治疗、既往PE和肥胖[19]。而OSAHS的一些危险因素如肥胖、年龄增长和久坐不动等与其相同，目前普遍认为OSAHS不仅影响PE的患病率，还在PE的发病机制中发挥作用：OSAHS患者胸腔内压力改变、间歇性低氧，可导致生物节律调节异常、使氧化应激、炎性反应增加，推测可诱发血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态的发生[20]。诱发血流淤滞的病理生理机制有二个方面。一方面，OSAHS患者反复发生睡眠呼吸紊乱，可造成长期间歇性缺氧，代偿性促进机体红细胞生成增多，引起血流淤滞；另一方面，睡眠呼吸暂停可导致交感神经系统兴奋[21]，与缺氧状态协同，促进机体分泌血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺等，使得患者出汗增多、夜尿增多，导致机体水分大量丢失，而患者夜间呈现张口呼吸状态，也可促进呼吸道水分的蒸发，此时机体血浆容量减少，红细胞相对增多，血浆黏度增加，故血流淤滞。

尚粉青等[22]证明OSAHS患者血清miRNA-92a 显著增加，作用于其靶基因Kruppel样转录因子（Kruppel-like factors，KLF）-2、KLF-4及内皮型一氧化氮合酶，减少靶基因表达，可影响内皮细胞线粒体功能，损伤内皮细胞。Rajachandran等[23]提出睡眠呼吸暂停是内皮功能障碍和损伤的重要因素，反复的低氧和高碳酸血症会导致机体自主神经功能障碍和交感神经兴奋，使管壁应力增加，血管内皮受损。而反复缺氧-再供氧的过程也可直接促进内源性缩血管物质如内皮素-1分泌增加，影响血管内皮舒缩功能。同时，类似缺血-再灌注损伤，此过程可促进大量氧自由基产生，增强氧化应激反应，可导致全身炎症反应的发生，造成血管内皮的损伤[24]。而OSAHS患者大多肥胖，其食欲素代谢异常，造成瘦素水平升高，脂联素水平下降[25]，可通过激活血管生成，刺激血管平滑肌细胞增值和活性氧产生，加重血管内皮损害[26]。血管内皮细胞受损、功能障碍，又会直接吸引大量血小板粘附，同时促进组织因子和血小板活化因子的表达，进一步促进血小板的聚集和活化，造成血液呈高凝状态。由此可知，随着OSAHS的患病率逐渐增高，合并PE的发生率也逐次递进，一旦发生，后果严重。

3、OSAHS对PE严重程度、预后及治疗的影响

当下OSA对PE疾病的严重程度、治疗、预后等影响情况尚不明确，同期大量研究仍在进行。一项国内的回顾性研究发现合并OSAHS患者血清中D-二聚体水平明显升高，提示与单纯急性PE患者相比，伴有OSAHS的患者病情越重、预后越差，且试验组（急性PE合并OSAHS患者）中OSAHS的严重程度会进一步影响急性PTE患者病情，即AHI水平越高，其血清D-二聚体也越高，提示其病情更重、预后更差[27]。另一项西班牙的前瞻性研究也证明了这一点，研究数据显示与没有OSA的PE患者相比，患有OSA的PE患者在停止抗凝治疗后血清D -二聚体水平升高的比率更高，D-二聚体浓度与OSA严重程度呈正相关，与夜间缺氧呈负相关[28]。已知D-二聚体在急性PE发生、发展中具有重要作用，对评估急性PE疾病发展及预后具有一定价值，由此可推测OSA与PE的复发和生存率息息相关。

另一项前瞻性、单中心、观察性队列研究指出OSA可能与急性PE的疾病严重程度独立相关，中度至重度OSA与较大的肺动脉血栓阻塞显著相关，AHI与急性PE患者的全因死亡率以及心血管相关的长期死亡率显著相关[29]。这与Chen等[18]的研究结果一致，其研究指出OSA，尤其是AHI>30次/h的患者与急性PE的严重程度和预后相关。Xu等[30]在一项系统回顾和Meta分析中也得出同样的结论：合并OSA的PE患者PE复发率高于未合并OSA的PE患者（RR=3.87，95%CI 1.65～9.07），与无OSA的PE患者相比，合并中重度OSA的PE患者更有可能为高危型（OR=1.96，95% CI 1.14～3.34），且疾病严重程度指数更高（简化PE严重程度指数：OR=2.29，95% CI 1.50～3.47；肺动脉阻塞指数：MD=13.52，95%CI 7.2～19.83）。OSA，尤其是中重度OSA，是高危PE和复发性PE的危险因素。与之相反，Barbero等[31]的研究结果显示诊断时的PE严重程度在OSA组与非OSA组之间无显著差异；OSA与PE相关的死亡、心血管死亡、需要治疗的临床恶化或非致命心血管事件的风险没有显著增加。另一项研究也提示尽管OSA与PE风险增加独立相关（OR=1.44，95%CI 1.07～1.9，P=0.017），但OSA不是PE患者死亡率的重要决定因素（OR=0.56，95%CI 0.1.1～2.78，P=0.47），故OSA显著增加急性PE发生和复发的风险，但与无OSA患者相比，全因住院死亡率没有显著差异[32]。由此可知，数据结果仅限于很少的研究，结论仍有矛盾之处，OSA如何影响急性PE的预后仍不清晰。

而治疗方面，大多数研究已经证实OSA与促凝状态有关。Xie等[33]对合并OSAHS的PE患者行华法林抗凝治疗的6个月期间做随访调查，发现OSAHS患者所需华法林剂量显著高于非OSAHS患者（4.73 mg 比3.61 mg，P<0.001），停用华法林后，OSAHS组PE复发率高于非OSAHS组（21.43%比6.78%，P=0.047），得出结论OSAHS患者停止6个月华法林治疗后可能出现高凝状态，且PE复发风险相对较高，PE合并OSAHS的患者需要更高剂量的抗凝剂以将国际标准化比值维持在目标范围内，OSHAS是积极治疗PE的原因。而OSAHS的主要有效的标准治疗方法—持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗能够减轻患者夜间缺氧的情况，可降低AHI，OSAHS经CPAP治疗后纤溶酶原激活物抑制剂-1明显下降，转化生长因子-β明显升高，经CPAP治疗后OSAHS患者血栓前状态得到改善[34]，CPAP对OSAHS患者的凝血因子有有益的影响，可通过降低高凝状态来降低血栓栓塞事件的风险。陈晨[35]的病例对照研究也证实，合并OSAHS 的PE患者年龄偏低，病情严重，对于这些患者需要为其开展CPAP联合抗凝治疗，用以缓解患者病情。但目前暂时没有进一步的研究证明早期CPAP治疗是否能够改善OSAHS患者的远期预后。由上可知，OSAHS合并PE患者需积极进行抗凝治疗，但对于具体抗凝方案的选择仍不明确，现暂无相关研究证实推荐。而OSAHS患者本身治疗对PE的影响研究也不完善，目前还没有报道显示OSAHS治疗可以降低PE的发生或复发。同时也没有研究证据指出急慢性或不同程度PE可能对OSAHS治疗产生的影响，未来期待能有更多相关实验研究佐证完善。

综上所述，遵循研究意见，OSAHS是PE复发的危险因素，可能与PE的疾病严重程度独立相关，可能与急性PE预后较差有关，是积极治疗PE的原因。但如前文所述，研究结果中OSAHS合并PE患者的独立危险因素结果不尽相同，OSAHS对PE疾病严重程度的影响情况表达也有矛盾之处，未来还需继续完善相关对照研究对比丰富结论。而当下已有许多研究探寻OSAHS与PE发生相关的病理生理机制，推测它导致生物节律调节异常、睡眠结构紊乱、睡眠中频繁发生血氧饱和度下降，可引起一系列病理生理改变，进而诱发血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态的发生。虽然OSAHS与PE有一些相同的致病危险因素如肥胖、高龄等，二者相互作用影响，但OSAHS与PE的潜在因果未有定论，暂无研究证据支持佐证。治疗方面，虽有部分研究证据支持PE合并OSAHS患者使用更高剂量抗凝剂治疗，提出CPAP治疗可改善OSAHS患者的血栓前状态，但目前还缺少伴有OSAHS的PE患者与不伴OSAHS的PE患者在治疗效果与心血管疾病远期预后方面的系统比较。有关OSAHS合并PE的抗凝治疗方案选择，OSAHS现有治疗方案对PE是否获益，急慢性或不同程度PE对OSAHS的严重程度以及对OSAHS的治疗影响仍不清楚，相关研究结果甚少。

随着CT下肺动脉造影检查的普及和临床医师对PE的重视度提高，越来越多的OASHS合并PE患者被检出，随着OSAHS的患病率逐渐升高，合并PE的发生率也逐次递进，提示临床工作者应重视二者的相关性，在相应疾病发生时尽快同步相关辅助检查，避免漏诊。探究了解OSAHS合并PE的临床特征及危险因素有可能帮助我们在临床工作中快速、高效识别相关患者，明确OSAHS合并PE相关病理生理机制可帮助探索提供准确的治疗方案，可能为临床诊治提供参考依据，指导我们的临床工作，进一步降低OSAHS并发PE的发病率，使患者获益更大。但是目前还需要更多大样本、前瞻性的研究数据完善验证现有研究结果，期待未来有更多文献指导拓展目前领域发展。

利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

专家介绍

第一作者 崔召幸

昆明医科大学第二附属医院呼吸内科硕士；参加完成2024年研究生创新基金项目，为项目负责人。以第一作者发表科技核心综述1篇，并参与发表SCI论文1篇及科技核心综述1篇。

通讯作者 李振坤

昆明医科大学第二附属医院肿瘤科主任医师；中国呼吸肿瘤协作组（CROC)云南省常务委员，云南省抗癌协会-临床肿瘤学协作专委会第二届委员，云南省抗癌协会-癌症康复与姑息治疗专委会肿瘤合并血栓心脏病学组第一任副组长；主持云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项面上项目1项，SCI收录7篇（其中第一作者收录2篇），北大核心第一作者收录1篇，科技核心第一作者收录1篇。

引用本文：崔召幸, 李振坤, 杨金. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与肺栓塞的相关研究进展. 中国呼吸与危重监护杂志, 2025, 24(5): 372-375. doi: 10.7507/1671-6205.202407107

本文转载自「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：【综述】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与肺栓塞的相关研究进展

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry