摘要

大咯血作为呼吸系统急危重症，其救治水平直接反映医疗机构多学科协作能力和急危重症救治体系的完善程度。当前，尽管“药物-介入-手术”阶梯化治疗策略已取得显著进展，我国仍面临区域救治能力不均衡导致诊疗方案同质化不足，多学科之间存在协作壁垒，专科医师模拟培训体系缺失，基层医院介入技术薄弱等挑战。为此，亟需构建全国性咯血救治质控网络以实现诊疗同质化，将气道和血管介入核心技术纳入呼吸与危重症医学科专科医师能力标准，完善三级培训体系，强化技术认证，并基于真实世界研究优化临床决策路径。通过技术创新、流程优化和人才培养协同推进，构建大咯血综合救治体系，实现从“经验治疗”到“精准救治”的转变。

咯血是呼吸系统疾病的常见急危重症，大咯血的病死率高达50%，这一严峻形势对国家公共卫生体系提出了更高要求［1, 2］。近年来，随着我国医疗技术的快速发展，气道介入技术、血管介入技术不断取得突破，多学科协作（MDT）模式日益完善，推动了咯血的救治策略，实现了从单一内科治疗向个体化、多模式综合干预的历史性跨越。中华医学呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组组织专家牵头制定的《支气管动脉栓塞术治疗咯血操作规程专家共识》（以下简称《共识》）(点击蓝字即可阅读)［3］，系统构建了多学科协作综合救治体系及标准化技术操作规范，标志着我国在咯血规范化诊疗领域迈出了重要一步，为实现精准医疗和区域同质化救治奠定理论基础。

一、大咯血的病因探寻与精准评估：探索中国特色的咯血防控策略

咯血的病因谱具有显著的地区差异性。结核病仍为发展中国家首要致病因素，而发达国家则以肺癌为主要病因。其他常见病因包括肺曲霉病、支气管扩张症、坏死性肺炎［4］。此外，仍有约20%~50%的隐源性咯血亟待病因明确。

在病因诊断方面，高分辨率CT（HRCT）联合三维重建技术可识别90%以上的出血病灶，支气管动脉CTA可精准定位责任血管，为介入治疗提供解剖学依据［5］。临床数据显示，我国咯血病例中90%与支气管动脉（BA）病变相关，3%源于非支气管性体动脉（NBSA），5%存在BA与NBSA双重供血，而肺动脉出血占比约5%［6］。这一血管分布特征提示需要建立符合国情的血管评估规范。

在风险评估方面，传统上仅依据咯血量进行分级的模式，已不能完全适应临床需求。共识强调从“咯血量、咯血速度（率）、生命体征（功能）”三个维度，整合24 h咯血总量，单位时间出血速率、气道自洁能力及血流动力学状态等关键参数综合判断［7］。任何可能引发气道梗阻的咯血都应视为危及生命的急症，这种评估模式的转变对提升大咯血的救治尤其是不同层级医疗机构急诊处置能力具有重要指导意义，适合我国基层医疗机构对危急症的快速识别需求，为建立分级诊疗体系提供了科学依据。

二、规范技术操作与诊疗流程：构建基于循证医学的大咯血救治与管理体系

对咯血的诊治，推荐采用“ABC”优先原则：A（airway stabilization）：优先确保气道通畅；B（bleeding localization and control）：准确定位出血部位并实施止血；C（cause identification）：系统查明出血病因［4］。

通畅气道：对血流动力学不稳定或有窒息风险者，立即行体位引流，取患侧卧位，避免血液流入并堵塞健侧支气管。一旦发生窒息，应立即将患者置于头低脚高约45°的俯卧姿势，迅速清理其口腔异物，轻拍背部以促进积血排出，并同步进行有效给氧处理。若疗效不佳，则立即实施气管插管，通过支气管镜清除血凝块，实现“通气-止血”同步进行，确保气道畅通。

出血定位：床旁支气管镜联合影像学检查明确出血部位和靶血管，避免盲目治疗。支气管镜检查不仅可用于诊断，还兼具治疗功能，尤其在探测气管内部病变时发挥着至关重要的作用。支气管镜还可以评估支气管黏膜，并进行组织病理学采样和微生物学检测。HRCT联合三维重建以及支气管动脉CTA可精准定位责任血管。《共识》推荐采用“肺动脉+体动脉”双期扫描，以清晰显示肺动脉、肺静脉、体动脉，扫描范围需覆盖锁骨下动脉到肾动脉水平。

病因探寻：结合患者咯血特点、伴随症状、体征、影像学检查、内镜检查等寻找咯血病因，另需排除鼻咽部出血、口腔出血、上消化道出血（如呕血）、弥漫性肺泡出血和心源性肺水肿［8, 9］。

三、多学科协同下的精准干预：构建咯血阶梯化治疗新体系

咯血治疗已步入多模态时代，亟需呼吸内镜介入、血管介入、胸外科手术等MDT深度融合，构建“药物-介入-手术”的阶梯化精准治疗体系。在急性咯血的药物干预策略中，血管收缩剂与抗纤溶药物的联合治疗可降低早期再出血风险。雾化氨甲环酸的局部给药，在降低全身血栓形成的风险的同时，可增强局部止血效果，可作为非大咯血的潜在治疗方法及大咯血的桥接治疗［10］。

在血管介入技术方面，应遵循“三微”技术标准（微导管、微颗粒、微辐射），采用“支气管动脉栓塞+非支气管性体动脉栓塞”的扩大栓塞策略［11］。对于大咯血和原因及出血部位不明的咯血，共识推荐必要时可采取内镜介入联合血管介入的“双介入”诊疗模式。在支气管镜直视下，明确出血部位，清除气道内积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症。单侧大量出血，可在支气管镜引导下预置球囊堵塞患侧支气管，保障健侧通气功能。对于肺周围出血，将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿于出血的段支气管开口，通过局部注射冰盐水、肾上腺素稀释液、血管加压素等药物以控制出血。此外，术中获取的支气管肺泡灌洗液可同步进行细胞学分析、微生物培养等检测。“双介入”实现了“血栓清除-血管栓塞-病因诊断”的序贯治疗，显著提高了救治效率［12］。

外科手术作为终极干预手段，其时机选择至关重要。我国制定的手术指征“三重评估”标准（血管介入失败、病变手术指征、心肺功能耐受）为临床决策提供了科学依据［13］。

MDT模式整合跨学科资源，可解决学科分割与救治延迟问题，显著提升急危重症患者的救治效率。鉴于大咯血的复杂性和高风险性，《共识》推荐成立由呼吸与危重症医学科、介入放射科、胸外科及麻醉科等多学科专家组成的咯血救治团队，通过协作制定个体化救治方案，以改善大咯血患者的预后［14］。为优化诊疗流程，建议构建“四维协同”MDT模式。空间维度打造复合手术室，实现技术无缝衔接；时间维度严格规范救治节点；技术维度开发智能决策系统；区域维度借助区域性咯血救治联盟及5G远程会诊突破地域限制。最终形成具有中国特色的咯血诊疗方案，实现诊疗技术的同质化推广。

为优化咯血救治路径，亟需构建MDT协作的标准化流程。包括（1）建立医院内大咯血救治绿色通道，通过多学科协作、快速影像评估和快速介入治疗的核心理念，实现影像、介入与手术的无缝衔接；（2）角色分工：明确急诊科承担生命支持、呼吸与危重症医学科、放射介入科和血管外科分别负责内镜介入和血管介入干预、胸外科主导手术治疗，麻醉科实施气道管理的协作职责，实现资源整合与精准施治。（3）基层联动：基层医院可借助远程会诊平台与5G技术实时获取专家指导，提升气道介入和血管介入技术的普及程度，对于危重症和复杂患者，在确保患者安全的前提下实现双向转诊。

四、强化模拟教学与能力建设：构建PCCM专科大咯血救治规范化培训体系

近年来，随着大咯血救治技术的快速发展，高仿真模拟教学在PCCM专科医师能力培养中的重要性日益凸显。New等开发的“大咯血模拟训练系统”通过高度仿真的气道出血模型和动态生理参数反馈，为临床医师提供了安全、可重复的训练平台。研究表明，经过系统模拟训练的团队在真实临床场景中显著缩短应急响应时间，提升操作准确率［15］。因此，应将大咯血模拟器纳入PCCM专科培训核心教具，通过定期演练掌握和强化“ABC”救治流程中的关键技术和核心能力要素。

模拟教学的效果提升需要依托科学的课程设计。基于精熟学习理论的进阶式培训模型证实，连续三次通过标准化评估的学员，其临床决策能力可达到质变提升［16］。建议各培训中心构建阶梯式课程体系，初级模块着重支气管封堵术和血管介入模拟等单项技能，高级模块则整合复杂临床情境，并引入MDT危机管理演练。通过标准化评估工具客观量化培训效果，确保每位医师都达到胜任临床救治的能力阈值。

构建可持续的培训体系需要制度保障和技术创新。研究显示，结合AI实时反馈的模拟训练可使技术失误率显著降低［17］。建议将大咯血模拟培训纳入PCCM专科医师年度能力考核体系，同时开发“虚拟现实+人工智能”的混合训练平台。通过建立“模拟-临床-反馈”的闭环管理系统，定期分析真实病例救治数据优化培训内容，形成符合中国国情的大咯血救治人才培养标准，为提升全国咯血救治同质化水平奠定人才基础。

五、前景与展望：构建大咯血全链条救治新模式

大咯血的救治亟需打破学科壁垒，整合多模态技术资源，构建“风险评估-精准干预-智慧随访”的全周期管理体系。着力推进以下战略方向：建立人工智能驱动的咯血风险动态预警及分级防控标准，规范介入技术操作流程，确保治疗安全与同质化；突破影像组学智能诊断、生物可降解纳米止血材料等“卡脖子”技术，完善从实验到临床的转化创新链条；搭建区域化急救-转运-诊疗协同平台，开发具有自主知识产权的智能随访系统；创新多模态影像融合导航下的机器人辅助血管栓塞介入技术，实现精准治疗；构建国家级多中心临床研究平台，通过国际学术联盟推动技术标准互认与人才联合培养等。遵循规范技术、标准先行、创新驱动、精准质控、国际合作等原则，全面提升我国大咯血救治体系的核心竞争力，最终实现从跟跑、并跑到领跑的历史性跨越，为全球大咯血救治贡献中国智慧与中国方案。

参考文献（略）

作者：李发久 黄强 李承红 翟振国；第一作者单位：江汉大学附属医院呼吸与危重症医学科；通信作者：翟振国，中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科

引用本文: 李发久, 黄强, 李承红, 等. 多学科协同下大咯血综合救治体系的构建：现状、挑战与展望[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(7): 601-604. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250425-00223.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【述评】多学科协同下大咯血综合救治体系的构建：现状、挑战与展望

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本文完

责编：Jerry