一、病史简介

男，59岁，浙江人，2024-10-28入复旦大学附属中山医院。

主诉：体检发现肺部阴影1周。

现病史：

2024-10-24 外院体检行胸部CT：右肺上叶不规则结节，MT待排，外院考虑肺部恶性肿瘤可能，完善PET/CT：右肺上叶尖段结节，大小29×21mm，形态欠规则，边缘分叶，周围可见斑条影，密度欠均匀，邻近胸膜增厚、粘连，病灶不均放射性摄取增高。考虑右肺上叶尖段结节，不除外肿瘤性病变，需鉴别偏陈旧性肉芽肿性病变（结核性）。偶有胸闷，无发热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛等，为明确肺内病灶性质收入中山医院感染病科。

既往史：否认既往结核病史。

个人史：吸烟40年，一天20支，戒烟4天。

二、入院检查（2024-10-28）

【体格检查】 

T 36.2℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 148/91mmHg 

查体：一般可，皮肤巩膜无黄染，浅表未及肿大淋巴结。心脏听诊未及杂音，肺部听诊未及干湿啰音。全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.25×10^9/L，Hb 139g/L，N% 65.4%，PLT 249×10^9/L。

尿常规：正常。

炎症标志物：ESR 6mm/h，hsCRP 0.7mg/L，PCT 0.07ng/mL。

生化：Alb 45g/L，ALT/AST 19/19U/L，LDH 194U/L，Cr 69μmol/L。

T-SPOT.TB: A抗原/B抗原 13/27（阴性/阳性对照：0/305）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA阴性。

细胞免疫：Th淋巴细胞绝对计数：754cells/μL。

肿瘤标志物：CEA4.2ng/ml，NSE 18ng/ml。

痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，痰TB-Xpert阴性，痰真菌三项（曲霉、隐球菌、肺孢子DNA）：阴性。

【辅助检查】

2024-10-28 胸部平扫+增强：右肺尖占位，炎性肉芽肿性病变可能、MT待排，纵隔小淋巴结；两上肺轻度气肿，两肺少许慢性炎症。

三、临床分析

病史特点：中年男性，隐匿起病，体检发现右上肺尖病灶，炎症标志物正常，T-SPOT.TB阳性，胸部CT示右肺尖占位，诊断和鉴别诊断需考虑以下疾病： 

肺结核：胸部CT示肺尖段占位，为结核好发部位，T-SPOT.TB阳性（A/B 13/27），虽然无低热、盗汗、消瘦、咯血症状，血沉正常，仍需要考虑结核病可能。入院后可行支气管镜检查肺活检和肺泡灌洗做组织病理和微生物学检查。

肺恶性肿瘤：患者中年男性，有长期吸烟史，胸部CT示右上肺尖段占位性病变，大小29×21mm，形态欠规则，边缘分叶，无明显发热等毒性症状，虽CEA正常，但需考虑肺部肿瘤可能性。

其他特殊病原体感染：如曲霉菌、隐球菌、放线菌、诺卡菌：CT显示的右肺尖类团块影，密度较高，尚需考虑肺部真菌等特殊病原体引起感染的可能，可行病原体相关检测、支气管镜检查等明确或排除诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-10-29 行全麻支气管镜：于右上叶尖段行TBLB及灌洗。肺组织匀浆及灌洗液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，灌洗液Xpert-TB阴性。肺组织Xpert.TB阳性（极低浓度），Xpert.TB利福平耐药基因rpoB：阴性。ROSE：(右上叶尖段)涂片见部分纤毛细胞，少量炎症细胞及组织细胞。

2024-10-30 肺组织病理：(右上尖)镜下为纤维血管组织，并见少许肺组织伴炭末沉积和少量淋巴细胞浸润，未见肉芽肿性病变。

2024-10-31 综合考虑肺结核可能性大，予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺1.0g qd四联抗结核，予出院。

出院后随访：

2024-11-28 复查胸部CT：右肺尖占位较2024-10-28相仿，由于病灶无明显变化，考虑存在以下可能：1.结核合并肺部肿瘤；2.耐药结核。建议调整抗结核方案或外科会诊是否合并肺部肿瘤，与患者充分沟通后患者至胸外科专家门诊就诊后建议手术治疗，转诊至胸外科进一步手术处理并暂停抗结核治疗。

2024-12-04 于胸外科全身麻醉下行(胸腔镜右侧上部)胸腔镜下肺楔形切除术，术中行右上肺楔形切除，送冰冻病理：(右上叶病变)纤维包裹坏死结节（结核性病变不能除外）。

2024-12-17 病理：肉芽肿性炎伴凝固性坏死，抗酸染色查见阳性菌，结核PCR阳性。

2025-01-06 感染科普通门诊继续四联抗结核治疗，方案为：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺1.0g qd。

2025-03-12 感染病科专家门诊：复查WBC 3.98×10^9/L，Hb 149g/L，PLT 218×10^9/L；ESR 4mm/h，hsCRP 6.6mg/L；ALT/AST 85/57U/L。根据术前1个月抗结核治疗后病灶未缩小，考虑耐药结核感染可能，故调整抗结核方案为：异烟肼0.3 qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.5g qd+利奈唑胺0.6g qd。

2025-05-07 感染病科专家门诊：复查血常规：WBC 3.17×10^9/L，因白细胞偏低，予停用利奈唑胺，调整抗结核方案为：异烟肼0.3 qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.5g qd。

2025-06-26 患者体温平，无咳嗽、咳痰，无胸闷、咯血，胸部CT：术后改变，未见明显活动性病灶，累计抗结核治疗6个月（术前1个月，术后5个月）。嘱停抗结核治疗，定期复查胸部CT。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

右上肺肺结核，手术切除后

诊断依据

中年男性，隐匿起病，体检发现右上肺尖病灶，血沉正常，T-SPOT.TB 阳性，TBLB肺组织Xpert-TB阳性（极低浓度），右上肺楔形切除病理：肉芽肿性炎症伴凝固性坏死，抗酸染色查见阳性菌且结核分枝杆菌复合群核酸阳性，故诊断成立。

六、经验与体会

本病例呈现了肺结核诊断中极具挑战性的“灰色地带”。患者虽为结核好发人群（59岁中年男性，嗜烟，肺部病灶为肺叶尖段结节），T-spot阳性提供了免疫学线索，但缺乏典型的临床症状、炎症指标正常，使感染活动性存疑。更关键的是，作为诊断金标准之一的病原学检测，支气管镜活检组织Xpert仅报“极低浓度”，犹如雾里看花，无法为诊断提供确凿依据。这种病原学检测的“弱阳性”或“临界值”状态，在临床实践中常导致决策困境，凸显了结核病确诊的复杂性与对综合判断的高度依赖。

该患者诊断性抗结核治疗的“无应答”带来了强烈的干扰信号。通常认为活动性结核对规范治疗应有积极反应（症状改善或影像学吸收），本例治疗一个月病灶“无明显改善”，极大动摇了临床医生对结核的初始判断，甚至可能逼迫考虑肿瘤或其他特殊感染。这深刻警示我们：诊断性治疗的“无效”绝非排除结核的可靠依据，尤其在病灶局限、菌量可能较低或存在耐药（虽本例未提示）等情况下，需警惕合并肿瘤或其他特殊病原体感染。

在充分权衡风险与获益后，外科手术干预最终成为本病例中无奈但必要的决定。术后病理明确显示典型的“肉芽肿性炎伴凝固性坏死”，加之抗酸染色阳性及石蜡组织结核分枝杆菌复合群核酸阳性，构成了结核诊断的完整病理-病原学证据链。这一结果虽然凸显外科手术在获取明确诊断方面的独特价值，但也提醒我们：外科干预应严格作为无创或微创方法均未能明确诊断时的最后选择，其风险收益比需在每一病例中审慎评估。

此案例深刻揭示了肺结核诊断的“非典型性陷阱”：病原学检测的模糊性、诊断性治疗的局限性以及临床表现的隐匿性。它敦促临床工作者：面对可疑肺部结节，即使无症状、炎症指标正常、微创检测结果不理想、甚至短期诊断治疗无效，仍须对结核保持高度警惕。

在充分沟通和多学科讨论基础上，可考虑以下策略：①对高度疑似结核病例，在严密监测下尝试诊断性抗结核治疗，并延迟观察期，若高度疑似耐药结核，建议及时送检耐药监测及调整抗结核方案；②当病灶稳定但诊断不明确时，可采取阶段性影像学随访；③对于高度怀疑合并肿瘤病变但无创或微创方法无法明确时才考虑外科手术干预，但需充分分析患者的风险及收益。这一策略过程也充分体现了精准医学时代性，感染性疾病诊疗中微创诊断有限、多学科协作的核心原则。

参考文献 

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[2] Wang X, Zhang D, Sun Q, You Y, Lan J. Characteristics of atypical pulmonary tuberculosis without typical clinical features diagnosed by pathology. Am J Med Sci. 2024;368(6):569-578. doi:10.1016/j.amjms.2024.06.023.

[3] Ramachandran S, R P. The Imperative Role of Xpert® Mycobacterium Tuberculosis Complex/Resistance to Rifampin (MTB/RIF) in Rapid Diagnosis of Pulmonary and Extrapulmonary Tuberculosis. Cureus. 2024;16(12):e76706. Published 2024 Dec 31. doi:10.7759/cureus.76706.

[4] Skouvig Pedersen O, Sperling S, Koch A, Lillebaek T, Dahl VN, Fløe A. Evaluating stratified T-SPOT.TB results for diagnostic accuracy in tuberculosis disease: a retrospective cohort study with sensitivities, specificities, and predictive values. Clin Microbiol Infect. 2025;31(5):808-817. doi:10.1016/j.cmi.2025.01.002.

作者：王雪微 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏；王雪微 复旦大学附属中山医院进修医生 福建省晋江市医院感染病科

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨无症之焰：沉默病灶的破壁之路

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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