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急性中耳炎是耳鼻喉科常见病、多发病，在世界范围内发病率较高，其临床上多表现为耳痛、流脓、鼓膜充血穿孔等[1]。其反复感染或久治不愈，不但影响听力，妨碍交流，降低患者的生活质量，且可以引起各种颅内外并发症或败血症，重者危及生命。
肺炎链球菌俗称肺炎球菌，为革兰阳性球菌，是口腔和鼻咽部正常菌群。当机体抵抗力下降时，如在劳累、寒冷刺激、感冒和麻疹后，可引起大叶性肺炎或支气管肺炎，是社区获得性肺炎的主要病原菌[2]。还可引起化脓性脑膜炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑脓肿菌血症和心内膜炎等。本病例从患者左耳中耳道分泌物中分离到肺炎链球菌，从病例分析、菌种鉴定方面进行如下报道，以提高微生物检验工作人员对该菌的重视，提高检出率，为临床精准诊疗提供依据。
一、病例摘要
患者，女，52岁。
2025.05.20患者有鼻塞、咳嗽等上呼吸道感染病史，无发热。
2025.05.27入院仍稍鼻塞、咳嗽。
2025.05.25双耳疼痛、哄哄响声，左耳疼痛明显伴有流水。
既往史:无肝炎、结核、高血压、糖尿病、肾炎、冠心病病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史。
查耳镜:外耳廓无畸形，双外耳道充血，左耳外耳道深处可见脓性分泌物，双耳鼓膜充血明显，左耳鼓膜表面可见脓性分泌物，光椎不清，双乳突区无压痛。耳内疼痛堵塞、闷胀，听力下降。
诊断：急性中耳炎。
发病以来，患者神志清楚，精神可，饮食一般，睡眠正常，体力正常，二便正常。体重无明显下降。
二、实验室检查
1.白细胞计数:6.41×10^9/L，红细胞计数:4.61×10^12/L，血红蛋白:135.0g/L，血小板：348×10^9/L，中性粒细胞百分比：75.7%↑。超敏C反应蛋白测定:26.47mg/L↑。总蛋白:79.6g/L，白蛋白:51.5g/L，血糖：5.42mmol/L。
2.取中耳道分泌物做革兰染色，镜下可见不典型的阳性球菌，粗细长短不一，菌体成单个或短链状排列，菌体周围透明环。见图1。
图1：耳分泌物直接涂片镜检：革兰染色（10×100），镜下见阳性双球菌（染色时脱色过度）
将分泌物接种至哥伦比亚血琼脂培养基、嗜血型巧克力培养基，35℃、5%CO2培养，根据临床医生要求增加厌氧培养。24h发现血琼脂培养基上有透明、光滑、扁平的小菌落生长，菌落周围有草绿色溶血环，菌落形态如下图2。用接种环将单个待鉴定菌落均匀涂于血平板上，用含量为5μg的Optochin纸片贴于接种区中央，35℃需氧培养过夜，抑菌圈16mm＞14mm，为敏感，见图3。厌氧培养48h可见有灰白色、不透明、光滑、扁平的菌落，有明显的α溶血环，厌氧培养的菌落似屎肠球菌，未见“脐窝状”菌落，嗜血型巧克力培养基未生长，菌落形态如图4。需氧培养和厌氧培养的菌落经中元质谱仪鉴定均为肺炎链球菌，药敏试验结果如图5。
图2：需氧培养24h菌落形态
图3：Optochin结果为敏感
图4：厌氧培养48h菌落形态
图5：肺炎链球菌药敏结果
三、治疗经过
2025.05.27入院后治疗：给予红光、红外线照射以消炎消肿，局部中药涂擦治疗，头皮针(晕听区、内八荒)改善头晕、耳鸣耳聋；普通针刺(百会、四神聪、听宫、听会、耳门、翳风、安眠、灵骨、大白、婉顺、太冲、三重、四花、驷马等)疏通经络通窍、穴位注射(醫风穴、药物为炎琥宁注射液)等。抗菌药物治疗：给予头孢呋辛钠1.5g Q12h抗感染治疗，用药7天。
2025.05.28检验科口头报告培养为肺炎链球菌。告知青霉素、头孢菌素、红霉素、万古霉素等是治疗肺炎链球菌感染的选择药物。
2025.5.29药敏结果回报，除四环素、红霉素、克林霉素、口服青霉素、复方新诺明耐药外，其他药物均敏感。由于该患者青霉素皮试实验阳性，继续使用头孢呋辛钠治疗。
2025.05.30增加氧氟沙星滴耳液0.3ml/次，4-6次/日。
2025.06.01耳部疼痛、流水较前明显好转，查体见鼓膜充血较前明显好转，继续同前治疗，同时观察患者病情变化。
2025.06.03耳部疼痛消失、耳鸣消失，查体见鼓膜充血基本消失，患者出院，出院后继续口服头孢克肟15天。
2025.06.20电话随访病人，双耳疼痛消失、耳鸣消失、听力正常。
四、讨论
肺炎链球菌是儿童急性中耳炎的主要病原体之一[3]。在成人中，耳部分离出肺炎链球菌相对少见。成人化脓性中耳炎常以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主[4]。本病例在成人耳拭子中分离出肺炎链球菌，提示该菌亦可成为成人耳部感染，尤其是急性中耳炎或慢性中耳炎急性发作的重要病原体。本病例中肺炎链球菌感染的途径可能为继发于上呼吸道感染，细菌通过咽鼓管逆行感染中耳。
肺炎链球菌为革兰阳性球菌，菌体呈矛头状，成对排列，钝端相对，对营养要求较高，能产生自溶酶，菌体衰老时，或由于自溶酶的产生将细菌裂解后，可呈现革兰染色阴性（本病例中标本直接革兰染色镜检菌体成不典型革兰阳性球菌可能与此有关）。多数菌株兼性厌氧，本病例厌氧条件下也培养出肺炎链球菌。日常工作中，因肺炎链球菌能产生自溶酶的特性，常造成其分离率降低甚至漏检，对标本进行直接涂片观察非常重要，可有效提高检出率。
有研究表明金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和黑曲霉菌是引起化脓性中耳炎的最主要的致病菌[5]。肺炎链球菌感染主要集中在3岁以下儿童（48.2%）和60岁以上老年人（25.8%），冬春季节是高发期。研究中并未发现万古霉素、利奈唑胺等耐药株的存在[6]。与成人组相比，儿童组对多数抗菌药物的耐药率较低，其中青霉素、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、红霉素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率差异具有统计学意义（P＜0.05）；青霉素、头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、氯霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星的总体耐药率相对较低（＜16.8%）；相反，四环素、红霉素、复方磺胺甲恶唑的耐药率较高（78.6%-97.6%）[6]。在临床工作中，医生应根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，以提高治疗效果。
参考文献
[1] 林碧．手术治疗85例慢性化脓性中耳炎的临床效果分析，中华医院感染学杂志，2012，22(4)：724—725．
[2] 侯永杰,杨海军,彭慧斌.社区获得性肺炎临床特征及病原菌、耐药性分析[J].河南医学高等专科学校学报,2024,36(01):77-80.
[3] 郝丽丽,王智楠,张振,李隽.儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药物敏感性分析[J].中国感染与化疗杂志,2016,16(5):597-601.
[4] 管鸽,黄可儿,朱陶,王琴.化脓性中耳炎患者的病原菌分布及其耐药性分析[J].浙江临床医学2016,18(9):1722-1723.
[5]褚连军,童明琼,孙婉.耳部感染患者病原菌分布及药敏分析[J].中国病原生物学杂志,2022,17(10):1180-1183.DOI:10.13350/j.cjpb.221014.
[6]赵晓姬,党好,张任飞,张婧,康月茜,马瑜珊,侯钧.596株肺炎链球菌的感染分布特征及耐药性分析[J].海南医学,2023,34(3):398-400.DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2023.03.024.
作者简介
靳力敬
就职于濮阳市中医医院检验科，主管检验师。从事临床微生物工作12余年，任微生物专业组组长。2018年11月-2019年4月进修于郑州大学第一附属医院。参与国家科技重大专项一项。ISO15189临床实验室内审员，ISO15189临床微生物授权签字人。
丁艳淑
就职于濮阳市中医医院耳鼻喉科14余年，硕士研究生，耳鼻喉科副主任。河南省中西医结合学会耳鼻喉分会委员，2024年10月-2025年3月进修于山东省耳鼻喉医院，擅长中西医结合治疗耳鼻喉科常见病，多发病，熟练掌握耳鼻喉科常规手术。
作者：靳力敬（濮阳市中医医院检验科）、丁艳淑（濮阳市中医医院耳鼻喉科）；审校：黄金伟（丽水市人民医院呼吸与危重症医学科）
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