摘要

结核病仍然是全球面临的重大公共卫生问题，只有有效阻断结核的社区传播，才能真正实现2035年终止结核病的宏伟目标。针对社区人群的结核病主动筛查是弥补现有因症就诊患者发现不足的关键，然而对于上述人群采集痰标本困难重重。近年来，涌现多种痰标本的替代标本类型用于结核病患者的主动发现流程，其中舌拭子是未来有广泛应用前景的新型、非侵入性的结核病发现新标本类型，通过有效整合影像人工智能等方法，将形成适于社区的结核病患者主动发现策略。

结核病仍然是全球面临的重大公共卫生问题，全球每年有超过1 000万新发结核病患者和130万死亡病例，警示结核病的挑战依然严峻［1］。2014年，世界卫生组织（WHO）在《遏制结核病全球战略》中提出了到2035年消除结核病的目标，强调需要采取综合措施应对这一公共卫生挑战［2］。然而宏伟目标的实现不仅依赖于强力的政策保障，更需要创新型技术的推广应用［3］。近年来，随着对多项不同国家结核病流行病学调查的数据的研究显示，超过27.7%的患者在发病阶段不表现任何结核病相关症状［4］，提示目前仅依靠因症就诊的患者被动发现模式造成对患者的低估，在2024年WHO出版的《全球结核病年报》重新定义了无症状结核病，将传统的“亚临床结核病”中没有临床症状的结核病患者统称为“无症状结核病”，据估算无症状结核病患者约占全球结核病患者负担的50%［5］，但是由于既往被动发现模式造成的诊断延迟，其对结核病传播的影响占比高达三分之二［5］，因此，改变传统因症就诊的患者发现模式，提高无症状结核病患者的发现率是当务之急。痰标本作为肺结核患者发现的主要标本类型，在既往因症就诊的患者发现模式中发挥了重要功能，但痰标本的收集依赖于患者的临床症状，对于无症状结核病患者，亟需一种新型的替代标本以提高对于无症状结核病患者的检出率［3］。

一、舌拭子诊断结核病研究进展

舌拭子作为一种新兴的非痰标本采集方法，近年来在结核病诊断中显示出重要的应用前景［6］。由于舌部特殊的表面结构，呼吸道标本在口腔通过时，结核分枝杆菌（MTB）可能会残留在舌部表面［7, 8］。因此，通过拭子采集舌部表面标本，并结合分子诊断技术，舌拭子有潜力成为一种新的结核病诊断工具。这种方法不仅简单、快速、无创，而且相较于痰液标本采集，其气溶胶产生风险显著降低，适合在多种医疗环境中使用，包括三级医院、门诊诊所和社区医疗。研究表明，舌拭子分析能够检测口腔上皮细胞中的MTB DNA，在使用敏感度更高的结核病诊断技术Xpert Ultra进行检测时，舌拭子的敏感度可达77.8%，特异度高达100%［9］。一项荟萃分析显示，成年肺结核患者的口腔拭子检测敏感度在36%~91%，儿童的敏感度在5%~42%，而所有研究的特异度在66%~100%［10］。此外，与颊部拭子相比，舌拭子在识别肺结核患者时显示出更高的敏感性［11］。

尽管既往的研究表明，舌拭子或口腔拭子在结核病诊断中具有一定的潜力，但是不同研究的异质性较大［7，9，12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21］，提示基于舌拭子的分子生物学检测需要进一步优化，以稳定提高其敏感度。相较于传统的痰标本，由于缺少消化液前处理的步骤，舌拭子标本的核酸提取步骤显著不同，而核酸提取的过程也成为影响舌拭子敏感度的关键步骤，如何提高舌拭子中结核分枝杆菌细胞壁破碎效率，提升核酸纯化效率是解决上述问题的核心。近年来，国内传染病分子检测领域发展迅猛，各种新技术的应用促进了核酸检测敏感度的提升，也惠及了基于舌拭子的核酸检测技术。近期一项来自北京胸科医院的研究表明，通过使用机械破碎方式联合核酸纯化技术可以显著提高舌拭子的核酸检测效率，以传统病原学诊断作为金标准，其诊断结核病的敏感度达90.2%［22］，该研究与来自乌干达的一项研究结果相似［20］。南非团队通过优化离心富集与序列特异性磁捕获（SSMaC）技术，显著提高了舌拭子中MTB DNA的检出率：离心富集法使敏感度达83%，特异度达100%；而SSMaC技术进一步将敏感度提升至90%，特异度达97%，且具备自动化潜力［13］。针对Xpert MTB/RIF Ultra检测，Chilambi等［23］的研究证实将样本处理试剂（SR）与Tris-EDTA-Tween缓冲液以1∶1稀释可将检测限（LOD）降至22.7 CFU/700 μl，较传统热灭活法敏感度提高3倍以上，同时简化操作流程。这些技术革新有望解决舌拭子MTB DNA载量低、基质干扰强的核心瓶颈。两项多中心研究显示，Xpert Ultra联合舌拭子在痰液稀缺人群中展现出显著优势：在症状性患者中，口腔冲洗液（OWs）与泡沫拭子的敏感度分别为80%和65%，特异度较高；对于无法获取诱导痰的患者，舌拭子使诊断阳性率提升23%~25%［24］。泰国早期卫生技术评估（HTA）模型进一步佐证，舌拭子结合实时荧光定量PCR（RT-PCR）策略在成本效益上优于环介导等温扩增（LAMP）技术，尤其适用于基层医疗场景［25］。提示舌拭子作为结核病，特别是无症状结核病未来发现的一种重要标本类型。与传统的痰液检测相比，舌拭子提供了一种更为温和的非侵入性取样方法，尤其对于儿童和其他高危人群具有更大的价值；相较于传统结核病的采样方式，舌拭子的适用性更广，在包括基层医疗单位和流动检测点中均可以实现标本采集。在最近一项针对医务人员可接受度的研究中，大多数人员更倾向于舌拭子采样而非痰液采集［26］。在南非对结核病患者无症状家庭密切接触者进行方法评估时，100%的受试者能够采集获得舌拭子标本，仅有17%的受试者能够采集获得痰液标本［27］，表现出舌拭子在社区人群应用的巨大优势，未来联合影像学人工智能技术有望成为社区人群筛查的重要途径。

二、我国在舌拭子诊断结核病新技术领域的研发现状

得益于近年来病原体分子诊断的快速发展，我国在舌拭子诊断结核病新技术发展领域取得了显著进展。根据不同的应用场景，可以分为高通量模式和即时诊断模式两种，前者主要开发适宜于高通量社区结核病筛查的适宜技术，后者更适于不同层级卫生机构对无痰患者的早期鉴别诊断（表1）。

三、舌拭子应用于结核病诊断面临的挑战

舌拭子近期在结核病诊断领域取得了显著的进展，但是未来推广还面临着诸多挑战。首先，合格的舌拭子标本采集对于结核分枝杆菌的检出率具有重要意义，目前还缺乏关于舌拭子的标准化采集的操作流程，拭子收集、储存、处理及检测方法等的差异会直接影响检测结果的一致性。如何在适宜的时间采集到充足的标本以提高检测阳性率是舌拭子检测的关键，亟需制定舌拭子标准采集流程为推广其检测技术奠定基础；其次，目前舌拭子的临床评价主要基于对有症状的结核病疑似患者中开展，相较于有症状结核病患者而言，无症状结核病患者其载菌量更低，在对有症状结核病患者载菌量不同组别的人群的亚组分析中，GeneXpert极低载菌量组的阳性率显著低于高载菌量组，提示在对无症状结核病筛查中其敏感度可能低于目前评估值，此外，由于耐药基因检测依赖于对靶标序列的完整扩增和覆盖，舌拭子标本的载菌量低或DNA片段化时无法进行MTB耐药基因检测，在未来推广过程中如何围绕社区筛查将舌拭子与新型的超高敏感度的分子检测手段联合以提高舌拭子技术的检测敏感度是解决这一症结的潜在方向；再次，目前国内外评价的舌拭子产品需要手动操作且对基因扩增实验室硬件具有一定要求，然而，针对其他传染病的类似的检测已经在即时诊断（POCT）中实现了完全的自动化，这为未来开展基于家庭和社区的快速筛查带来了希望，基于舌拭子的POCT的开发将是未来的重点。最后，口腔中存在大量细菌，舌部微生物群落包含数百甚至数千种细菌［28］。细菌的DNA以及其他细菌的细胞成分或代谢产物（如荚膜多糖）可能对分子检测产生强烈的抑制作用。此外，舌部表面附着的结核分枝杆菌可能受到口腔微生物群体的干扰，导致假阴性或假阳性的结果，但是目前研究纳入患者较少且未使用宏基因组测序等技术探索口腔微生态组成对舌拭子检测结果的影响，结核分枝杆菌与口腔微生物之间的互作是未来值得深入探究的方向之一。

四、总结

终止结核病目标的实现需要更广泛、更主动的结核病筛查计划，突破既往的因症就诊筛查模式，将筛查范围扩展到社区和家庭环境，因为这些区域是大多数结核病传播的发生地。这一目标不仅需要非侵入性样本，还需要廉价、快速、理想情况下可以进行POCT的样本检测方法。尽管还存在诸多应用挑战，不可否认舌拭子是未来有广泛应用前景的新型、非侵入性的结核病发现新标本类型。但是，舌拭子并非痰标本标本的简单替换，其作为痰标本的重要补充在无痰或者少痰的人群的结核病诊断中发挥重要作用，通过有效整合影像人工智能及其他检测方法，以形成适于社区的结核病患者主动发现策略，实现此前困难重重的结核病患者主动发现策略，未来更多舌拭子在不同人群中结核病诊断效能的临床研究的开展，是全面推广基于舌拭子分子诊断技术的关键。

参考文献（略）

作者：逄宇 李亮；第一作者单位：首都医科大学附属北京胸科医院细菌免疫室；通信作者：李亮，首都医科大学附属北京胸科医院 中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心

引用本文: 逄宇, 李亮. 舌拭子：一种改变结核病患者发现模式的新武器[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(7): 605-608. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250214-00085.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【述评】舌拭子：一种改变结核病患者发现模式的新武器

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本文完

责编：Jerry