摘要

患者男性，56岁，因“发现肺部阴影18年、血嗜酸性粒细胞升高9年”就诊。患者18年前体检X线胸片显示肺部阴影，无明显不适症状，气管镜检查病原学阴性，遂定期随访。9年前发现血嗜酸性粒细胞升高［（0.5~1.5）×10^9/L］，患者无鼻塞、咳嗽、皮疹、腹泻等不适，胸部CT可见双肺多发结节及囊泡影，仍未干预。入院前2周复查胸部CT，可见肺部结节及囊泡增大、增多。入院后行气管镜检查阴性，外科胸腔镜活检诊断为Castleman病。

患者男，56岁，因“体检发现肺部阴影18年余，血嗜酸性粒细胞升高9年”于2018年12月4日入院。患者18年前例行体检胸片发现双肺多发结节影、小片状模糊影（图1）；平素无发热、咳嗽、胸痛、胸闷、咯血、乏力、盗汗等不适。自诉行气管镜检查未见异常，骨扫描正常，遂定期随诊复查X线胸片，未见显著动态变化。9年前体检示血常规示嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）升高，计数0.64×10^9/L，EOS%为13%，脾略增大；患者无流涕、咳嗽、喘息、皮疹、腹泻等不适，未进一步诊疗，仍定期随访。多次实验室检查血常规EOS为（0.5~1.5）×10^9/L，EOS%为6%~27%。4年前胸部CT示双肺多发结节影（图2），2周前曾行胸部CT，显示肺部结节影增多、增大，部分结节边缘见薄壁囊泡（图3，4）。病程中，否认口眼干燥、明显脱发、牙齿片状脱落、关节肿痛。患病以来，精神、睡眠良好，二便正常，无体重减轻。既往体健。个人史：久居内蒙古，无生食鱼肉史；30年前，曾煤矿井下工作6年；28年前，曾养鸟1年；吸烟10年，1支/d，戒烟18年余。家族史：母亲患银屑病，父亲患高血压。

图1 2000年9月28日X线胸片示双肺多发结节影 图2 2014年10月25日胸部CT示双肺多发结节，以磨玻璃结节为主 图3 2018年11月20日胸部CT（肺窗）示结节密度增高，结节周边多发囊泡影 图4 2018年11月20日胸部CT（纵隔窗）示部分结节为实性，纵隔及肺门淋巴结无明显增大

入院体检：体温36.2 ℃，脉率84次/min，呼吸频率18次/min，血压132/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2为97%；全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及。

实验室检查：血常规 EOS为1.04×10^9/L，EOS%为23.6%，过敏原总IgE为2.9 kU/L，肝肾功能、凝血、尿便常规均正常，C反应蛋白、降钙素原、ESR均正常，G实验、GM实验、淋巴细胞干扰素释放试验、隐球菌荚膜抗原均阴性；EB病毒DNA阴性；外送友谊医院寄生虫（卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、华支睾吸虫、肝吸虫、曼氏裂头蚴、棘球蚴、泡球蚴）抗体IgG均阴性。自身抗体十二项：抗SSA/Ro 60KD抗体阳性；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子均阴性。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、补体均正常；血尿蛋白电泳、免疫固定电泳均阴性。IL-6为6.7 μg/L，肿瘤坏死因子α为13.8 μg/L。血清肿瘤标志物正常，HIV、梅毒、乙肝、丙肝抗体均阴性。肺功能大致正常，支气管激发试验阴性；B超脾大（4.3 cm×15.7 cm）；骨髓涂片示骨髓增生活跃，嗜酸性粒细胞占7.5%；骨髓活检以成熟嗜酸性粒细胞增多为著；CBFβ-MYH11融合基因阴性。鼻窦CT：右筛窦炎。气管镜肺泡灌洗液细胞分类EOS%为1%，经气管镜肺活检、黏膜活检病理均阴性。

为明确诊断，进一步行外科肺活检，病理结果肺细织内可见淋巴组织增生，局灶呈团片状，洋葱皮样排列，淋巴滤泡间可见胶原沉积，部分淋巴滤泡内可见血管长入；免疫组化：CD3、CD43（T细胞+），CD20（B细胞+），CD21（+），Ki67（约10%），CD30（-），Kappa、Lambda（无差异性表达），CD38（浆细胞+），Bcl-2（+），CD34（血管+），CD1a（-），s100（-），CK（-）；抗酸（-）、EBER（-）；B细胞基因重排（-）；病理诊断：肺Castleman病，透明血管型（图5，6）。完善相关评估，HHV-8阴性，超声颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结均无肿大，腹盆MRI显示脾大、左肾囊肿。

图5，6 外科肺活检肺组织HE染色可见淋巴细胞增生，淋巴滤泡形成，部分滤泡内可见血管 低倍放大（图5）；套细胞呈洋葱皮样排列 高倍放大（图6）

图7 2018年11月28日腹盆部核磁共振显示脾大、左肾囊肿

继续随访2年，患者出现发热、乏力、体重下降等症状，开始治疗。1年余后，患者因化疗后免疫抑制、合并重症肺炎死亡。

讨论

张冬 梅（呼吸与危重症医学科）：本病例特点：（1）中年男性，慢性病程。（2）临床表现无咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸闷等呼吸道症状，亦无发热、乏力、体重下降等全身症状。（3）实验室检查，多次实验室检查血嗜酸性粒细胞升高；胸部CT双肺多发结节影、囊泡影。

结合现病史、实验室检查及影像学检查，需要考虑以下疾病：（1）嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA），本患者血EOS升高，肺部多发结节影，虽无鼻塞流涕、喘息等表现，亦不能除外EGPA；入院后完善ANCA阴性、肺功能及支气管激发试验、鼻窦CT；可酌情完善肌电图评估是否有神经受累，必要时行病理活检以明确。（2）寄生虫感染：患者居于牧区，有牛羊接触，肺部多发结节，血EOS升高，考虑寄生虫、人畜共患菌感染可能；但其CT未见典型隧道征，无发热、咳嗽等其他感染相关症状，且既往气管镜病原菌阴性，入院后完善寄生虫抗体，复查气管镜检查。（3）真菌感染：患者有养鸟史，部分结节边缘模糊、似乎有晕征，EOS稍高，需考虑真菌感染可能；但患者病程长，曾行气管镜检查，病原学阴性；入院可完善G试验、GM试验，隐球菌荚膜抗原，支气管肺泡灌洗液病原学。（4）淋巴细胞性间质性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia，LIP）：本患者肺部多发结节、囊泡，分布于支气管血管束、胸膜下，考虑沿淋巴道走行，倾向于LIP；LIP多为继发，最常见于干燥综合征，亦见于淋巴瘤、骨髓瘤等血液系统疾病，本患者无口眼干燥、皮疹等风湿免疫相关表现，伴EOS升高，入院后完善自身抗体、免疫蛋白电泳、血清固定电泳、骨髓穿刺活检等。（5）肿瘤性疾病：患者肺部阴影，且EOS升高，可见于恶性肿瘤；但其影像学进展缓慢，考虑为惰性肿瘤可能性大，淋巴瘤在肺内可出现多种影像学表现，需重点考虑，需完善肺部病灶活检。实体肿瘤出现双肺转移，预后差，患者一般状况良好，肺部病变进展非常缓慢，实体肿瘤概率低，可常规筛查肿瘤标志物。（6）肺朗格汉斯组织细胞增生症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH），患者有吸烟史，青年时期起病，病程迁延，双肺支气管旁结节、囊泡影，需考虑PLCH可能；PLCH嗜酸性肉芽肿不确定是否与血嗜酸性粒细胞升高有关；患者CT影像表现并不典型，且无垂体、骨骼等其他部位受累症状，需行肺部结节活检明确诊断。

张曙（呼吸与危重症医学科）：该病例可有两条诊疗主线，一是肺部结节、伴多发囊性改变，可见于LIP、PLCH、淋巴瘤、淀粉样变性等；另一条是肺部结节伴嗜酸性粒细胞升高，符合嗜酸性粒细胞相关肺部疾病，可见于寄生虫感染、真菌、EGPA、嗜酸性粒细胞肺炎、高嗜酸细胞综合征等。患者无明显症状，肺部病变进展非常缓慢，既往曾行气管镜检查未见异常，综合考虑，倾向于非感染性、良性疾病可能性大。鉴别诊断方面，重点考虑EGPA、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性高酸粒细胞综合征、Castleman病、PLCH。此外，患者有煤工史，尘肺可引起肺部多发结节、肺大疱，亦需与之鉴别。

陈宁（放射科）：患者2000—2012年多份X线胸片显示双肺结节影，直径1~2 cm，2014年外院胸部CT可见双肺多发结节，主要位于支气管血管束、胸膜下，考虑为沿淋巴道分布；结节密度不一，有磨玻璃结节，实性结节，少部分结节周边见小空泡；此外，双肺散在数个大小不等薄壁囊泡；近期我院CT与之前对比，患者肺部结节无游走，部分结节密度增加，结节边缘囊泡明显变大。上述影像学倾向于良性病变，从影像特点符合LIP。原发性LIP罕见，多为继发，尤其患者血嗜酸性粒细胞升高，需警惕惰性淋巴瘤，建议完善血液系统相关评估。

师天燕（风湿免疫科）：本患者肺部多发结节伴囊泡影，血嗜酸性粒细胞升高，脾稍大，从风湿免疫科角度讲，主要考虑EGPA、干燥综合征、类风湿性关节炎可能。患者无口眼干燥、关节肿痛、喘息等临床症状，实验室检查自身抗体仅SSA/Ro 60KD阳性，目前尚不足以诊断干燥综合征，可酌情完善唇腺活检、唾液腺流率、眼部染色评分。此外，原发性干燥综合征通常不伴血嗜酸性粒细胞升高、脾大等，此患者SSA/Ro 60KD阳性考虑为继发，需警惕血液系统疾病，尤其是淋巴瘤可能。对于明确诊断，肺部病灶活检尤为重要。

游宾（胸外科）：患者双肺多发结节，结节密度逐渐增高，周围出现细小毛刺、囊泡，病变缓慢进展，需警惕肺腺癌、淋巴瘤等相对惰性恶性肿瘤可能，入院后完善各项检查，气管镜检查病原、病理均无明显异常，骨髓穿刺及活检均为成熟EOS增多。患者病程长，诊断困难，经皮肺穿刺活检标本量小，可能难以明确诊断；其心肺功能正常，术前评估头颅核磁共振，若无异常，可行外科胸腔镜肺活检。

患者转胸外科，行胸腔镜下肺活检。

刁小莉（病理科）：患者肺活检病理肺组织内见淋巴细胞增生明显，成灶状分布，形成多发淋巴滤泡，淋巴细胞多层环心排列，形成洋葱皮样结构；部分滤泡内可见小血管生成，血管周围有嗜酸性物质分布。符合透明血管型Castleman病。从病理上，Castleman病分为透明血管型、浆细胞型和混合型；透明细胞型常累及局部淋巴结，肺部受累，以浆细胞型Castleman病更为常见。协和医院曾报道累及肺实质的Castleman病［1］，6例中，仅1例为透明血管型。

张曙（呼吸与危重症医学科）：Castleman病，也称巨淋巴结增生，是一种原因不明的淋巴组织增生性疾病，可累及淋巴结和结外器官［2］。根据其受累部位，可以分为单中心型Castleman病（unicentric Castleman disease，UCD）和多中心型Castleman病（multicentric Castleman disease，MCD）。此外，又可以根据人单纯疱疹病毒8（human herpes virus-8，HHV-8）是否阳性，将MCD分为HHV-8相关性MCD和特发性MCD（idiopathic multicentric Castleman disease，iMCD）。文献回顾162例iMCD，35.8%~48%有肺部受累［3］，胸部CT上表现为结节、囊泡、实变影、小叶间隔增厚、磨玻璃结节等［3］，病灶通常是沿淋巴道分布，可累及小叶中心、小叶间隔、胸膜、支气管血管束；但是半数以上肺部受累患者并没有出现呼吸系统相关症状。本患者双肺受累，纵隔淋巴结未见肿大，脾大，肺活检病理诊断Castleman病，实验室检查已除外感染及自身免疫性疾病，目前诊断符合MCD。可进一步完善HHV-8及全身评估，明确是否有其他部位淋巴结受累。

陈宁（放射科）：本患者病程长，以肺部结节为首发表现，无明显呼吸系统症状；对比患者CT，可见病灶缓慢演变，在原有结节基础上，逐渐出现囊泡，并逐渐增大；患者未曾进行治疗，CT上可见自然病程变化，其演变在组织病理上如何解释？

冯晓凯（呼吸与危重症医学科）：Castleman病为淋巴增殖性疾病，肺部受累亦沿淋巴道分布；当淋巴细胞浸润到呼吸性细支气管、肺泡壁时，可引起肺泡框架结构塌陷，与相邻肺泡融合、扩张，形成含气囊泡。所以，早期淋巴滤泡增生，在CT上呈现结节，随着淋巴细胞向周围浸润，导致肺泡破坏，出现薄壁囊性改变。在既往发表文献中，MCD肺部受累，影像病变演变相似［3, 4, 5］，早期可为结节，后续出现囊泡。患者何时启动治疗合适，是确诊之时，还是出现肺功能下降时？

张路（血液科）：本患者肺部结节已有18年，嗜酸性粒细胞升高亦有9年，现仅肺部影像学缓慢演变，肺功能正常，嗜酸性粒细胞亦相对稳定、无进行性升高，实验室检查HHV-8阴性，IL-6略升高，其他炎症指标正常，除脾大外，暂无其他部位淋巴结受累，目前属于无症状MCD，可继续随诊复查。若出现发热、体重下降、浆膜腔积液等全身炎症反应相关症状，或肺部受累加重、肺功能异常，则及时给予一线治疗［2］，可给予司妥昔单抗联合泼尼松。

方秋红（呼吸与危重症医学科）：随着胸部CT检查的普及，越来越多患者以肺部影像学异常为主诉就诊，并无明显临床症状，对于呼吸科及影像科要求提高。通过病例多学科讨论，使我们充分认识到：（1）Castleman病肺部受累比较罕见，容易漏诊，其影像学可表现为多发结节、囊泡，若遇到肺部多发囊性改变、伴结节，MCD需作为一鉴别诊断，尤其是早期为结节，逐渐演变出现囊泡者。（2）对于缓慢进展的肺部病变，气管镜检查阴性时，需考虑通过外科胸腔镜活检，获取较大组织标本，以明确诊断。（3）对于血EOS升高伴肺部结节者，支气管肺泡灌洗液EOS比例正常时，EOS升高考虑为继发性改变，并非嗜酸性粒细胞相关肺部疾病。

参考文献（略）

作者：张冬梅 冯晓凯 张路 刁小莉 游宾 陈宁 张曙 方秋红；第一作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科；通信作者：张曙，首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科

引用本文: 张冬梅, 冯晓凯, 张路, 等. 肺部结节、囊泡影伴血嗜酸性粒细胞升高[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(6): 548-551. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241203-00717.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【临床病例（理）讨论】肺部结节、囊泡影伴血嗜酸性粒细胞升高

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本文完

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