德国成人医院获得性肺炎指南2024年更新版在PubMed检索显示如下：

原文开头截图如下：

引用出处：Rademacher J, Ewig S, Grabein B, Nachtigall I, Abele-Horn M, Deja M, Gaßner M, Gatermann S, Geffers C, Gerlach H, Hagel S, Heußel CP, Kluge S, Kolditz M, Kramme E, Kühl H, Panning M, Rath PM, Rohde G, Schaaf B, Salzer HJF, Schreiter D, Schweisfurth H, Unverzagt S, Weigand MA, Welte T, Pletz MW. Key summary of German national guideline for adult patients with nosocomial pneumonia- Update 2024 Funding number at the Federal Joint Committee (G-BA): 01VSF22007. Infection. 2024 Dec;52(6):2531-2545. doi: 10.1007/s15010-024-02358-y. Epub 2024 Aug 8. PMID: 39115698; PMCID: PMC11621171.

其中：G - BA：（德国）联邦联合委员会简称；German national guideline：德国国家指南 nosocomial pneumonia：院内肺炎，这里译为医院获得性肺炎，与hospital acquired pneumonia同意。

摘要

目的 德国国家指南的执行摘要旨在提供关于医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia ，HAP）诊断和治疗的最相关循证推荐。

方法 本指南采用GRADE系统，通过系统性评估与决策流程制定而成。推荐已获得跨学科专家小组的一致认可。证据分析与解读工作由德国创新基金提供支持，包括由独立方法学专家开展的广泛文献检索及荟萃分析。本执行摘要精选呈现了部分关键推荐，包括证据质量及推荐等级的依据说明。

结果 该指南针对成人HAP的诊断与治疗共提出26项推荐，其中13项基于系统评价和/或荟萃分析，其余13项则为专家共识意见。本核心摘要精选了11项与临床实践最相关的关键推荐，并附证据概述及推荐依据。其中包括2项专家共识及9项循证推荐（4项强推荐、5项弱推荐及2项开放式推荐）。在对HAP患者进行诊疗处置时，应将其分为以下两类：具有多重耐药病原菌（MDRP）和/或铜绿假单胞菌（PA）感染风险因素的患者，以及无此类风险因素的患者。细菌PCR检测不应作为常规检查手段。就主要临床结局而言，支气管镜诊断方式并不优于非支气管镜采样方法。仅对出现脓毒性休克且伴有其他MDRP风险因素的患者，才应给予经验联合治疗。对于临床病情已稳定的患者，应实施抗生素治疗方案的降阶梯和针对性调整。对于危重症患者，应优先考虑延长适用β-内酰胺类抗生素的疗程。建议疗程控制在7-8天。可考虑采用基于降钙素原（PCT）的诊疗方案来缩短抗生素治疗疗程。ICU患者存在发生侵袭性肺曲霉病（IPA）的风险。曲霉病检测应通过支气管肺泡灌洗液的抗原检测进行诊断。

结论：本指南主要基于德国流行病学特征及临床诊疗标准制定。旨在为德国当前HAP的诊疗处置提供规范指导。

关键词 HAP 、呼吸机相关性肺炎、德国指南、抗菌药物管理、脓毒性休克

背景

HAP是欧洲最常见的医院感染类型之一。根据2011年首项欧洲现患率调查数据显示，肺炎及下呼吸道感染占住院患者所有感染类型的26%[1]。在流行病学研究中（如欧洲现患率调查），肺炎与下呼吸道感染通常合并统计，因调查所获数据往往无法进行精确区分。在重症监护病房（ICU）中，肺炎/下呼吸道感染甚至占全部医院感染病例的40%以上[2]。2016年最新现患率调查证实，肺炎/下呼吸道感染是德国最常见的医院感染类型[3]。在欧洲与德国，HAP患者中分别有33%[4]和35%[5]与机械通气治疗相关。

一项基于欧洲现患率数据及国际文献中医院感染结局数据的相关性研究同样证实，HAP是临床危害最严重的感染类型[6]。为此，研究计算了伤残调整寿命年（DALYs）。根据该研究测算，欧洲地区HAP单病种即导致每10万人口损失169个伤残调整寿命年（DALYs），占全部医院感染所致寿命年损失总量的三分之一。

为制定包含循证医学证据动态评估的临床诊疗指南，参与HAP诊治的各专业医学学会对2017版指南进行了更新[7]。本文重点提出11项对临床实践最具指导价值的关键推荐。指南全文及证据报告仅提供德语版本。https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/020-013

关键推荐

病原谱与耐药性

MDRP及/或PA感染风险因素

对于HAP的初始经验抗菌治疗，我们推荐根据患者是否携带MDRP和/或PA感染风险因素进行分层处置（表1、表2）。

各病区/医疗机构应每6-12个月定期监测并公布其病原谱及耐药情况，且经验抗生素治疗方案须以此数据为依据制定。强推荐，专家意见，强共识

表1：HAP多重耐药病原菌的治疗相关风险因素

过去30天内接受抗微生物药物治疗（>24小时）

肺炎发病前住院≥5天

革兰阴性MDRP或MRSA定植

脓毒性休克

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

血液透析

过去12个月内曾在革兰阴性MDRP和MRSA高流行国家接受医疗护理

PA感染的附加风险因素

结构性肺病（重度COPD、支气管扩张症）

已知PA定植

表2 推荐意见汇总及证据质量等级

∑ ！!  1.对于HAP的初始经验抗微生物药物治疗，我们推荐区分是否存在MDRP和/或PA感染风险因素的患者（表1）。

推荐以6-12个月为周期，统计并公布各病区/医疗机构的病原谱及耐药情况，并以此作为经验抗生素治疗决策的依据。

⊕⊝⊝⊝ o 2.对于疑似HAP患者，不推荐常规使用细菌多重PCR检测系统。

⊕⊝⊝⊝ !  3.建议对ICU内具有侵袭性肺曲霉病（IPA）风险因素（如激素治疗、COPD、肝硬化、营养不良、烧伤、糖尿病、重症流感或COVID-19感染等）的HAP患者，即使不存在中性粒细胞减少等严重免疫功能抑制情况，若疑似IPA也应进行快速、精准的曲霉检测。

针对曲霉检测，应至少进行以下检查：支气管肺泡灌洗液（BAL）中半乳甘露聚糖（GM）抗原检测（临界值ODI≥1.0）必要时补充其他微生物学检测方法。

⊕⊕⊕⊕ !! 4.就重要临床结局而言，支气管镜下微生物采样在VAP诊断中并不优于非支气管镜采样。因此，是否采用支气管镜采样应结合以下因素综合决定：本机构的操作条件，鉴别诊断的实际需求，内镜检查可能带来的治疗价值。

∑ !! 5.我们建议，对于无MDRP/PA感染风险（见表1）增加的患者，可采用氨基青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂或第3a代头孢菌素（如头孢曲松或头孢噻肟）进行治疗。具有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类药物（如莫西沙星或左氧氟沙星）可作为备选方案使用。

对于多重耐药菌/铜绿假单胞菌（MDRP/PA）感染风险（见表1）增加的患者，应使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟或美罗培南进行治疗。可选的联合用药（参见3.2）包括抗假单胞菌氟喹诺酮类、磷霉素或氨基糖苷类。

对于特定患者（单药或联合用药）的选择，应基于当地病原谱和耐药情况来决定。

⊕⊝⊝⊝ ! 6.我们建议，对于脓毒性休克且至少合并一种多重耐药菌（MDRP）风险因素的患者（表1/图1），应初始经验性采用联合治疗方案。

对于伴有脓毒性休克且铜绿假单胞菌感染风险（表1）增加的患者，在获得药敏试验结果前，应采用针对铜绿假单胞菌的联合治疗方案。

⊕⊕⊝⊝ !   7.我们建议，危重症患者在首剂负荷剂量后，应延长β-内酰胺类抗生素的使用疗程。

⊕⊝⊝⊝ !  8.我们不建议在全身抗感染治疗基础上常规联用吸入性抗生素治疗。

对于仅对多黏菌素和/或氨基糖苷类敏感的多重耐药革兰阴性菌感染患者，在全身抗生素治疗基础上，建议考虑采用适宜的雾化吸入辅助治疗。

⊕⊕⊕⊝ !!  9.我们推荐，对于出现临床治疗反应的患者，即使未明确病原体，也应实施降阶梯治疗。对于经微生物学检查确认致病菌的患者，应进行针对性抗感染治疗。

⊕⊕⊕⊕  ！ 10.若患者治疗反应良好，我们建议疗程控制在7-8天。在个别病例中，可能需要延长疗程（如金黄色葡萄球菌菌血症、无法引流的脓胸或脓肿等情况）。

⊕⊕⊕⊝ o  11.对于HAP患者，可采用基于降钙素原（PCT）的诊疗方案以缩短抗生素治疗疗程。

说明：

⊕ ⊕ ⊕ ⊕High quality of evidence 高质量证据

!!strong recommendation 强力推荐

⊕ ⊕ ⊕ ⊝Moderate quality of evidence 中等质量证据

! conditional recommendation 条件性推荐

⊕ ⊕ ⊝ ⊝Low quality of evidence 低质量证据

o recommendation open 开放性推荐

⊕ ⊝ ⊝ ⊝Very low quality of evidence 极低质量证据 

∑: Expert consensus 专家共识

证据概览与理论依据：MDRP和/或PA的感染发生率与风险因素的存在相关（表1）。基于PA对多数β-内酰胺类抗生素的固有耐药特性，及其耐药选择风险因素与获得性MDRP的高度重叠性，该菌被归类于"MDRP高风险患者"组别。基于临床实用性考量，本指南不对野生型PA与获得性耐药PA进行区分。

大量研究[13-15]已证实，在呼吸机相关性肺炎（ventilator Associated Pneumonia, VAP）患者中，MDRP的检出率与特定独立风险因素显著相关。多变量分析[13]显示，既往抗生素治疗（OR=13.5）与机械通气时长＞7天（OR=6.0）是MDRP感染的最强独立风险因素。另一项研究[14]证实，肺炎发病前曾接受过两类不同抗生素治疗的患者，其感染MDRP的风险最高。另有研究发现，在肺炎发病前1个月内接受静脉抗生素治疗的患者中：潜在耐药菌（铜绿假单胞菌/P. aeruginosa、不动杆菌属/Acinetobacter spp.、嗜麦芽窄食单胞菌/S. maltophilia、MRSA）检出率达61.5%，确证耐药菌检出率为30.3%。而未接受抗生素治疗的患者中，上述两类细菌检出率分别仅为17.8%和6.7%[15]。部分研究显示，在VAP患者中，疾病严重程度（包括脓毒性休克、急性器官功能障碍及急性呼吸窘迫综合征/ARDS）仅通过单变量分析与MDRP检出率存在相关性[13,16]。欧洲指南[17]强调，以下情况应视为MDRP感染的高风险因素：危重病症：包括脓毒性休克、ARDS。流行病学特征：当地MDRP流行率＞25%。个体风险因素：患者自身特定风险因素。既有MDRP定植史或当地/医疗机构的高流行率（＞25%），是MDRP肺炎的独立风险因素。ICU患者中，5%-25%为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌携带者；在产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌定植患者中，5%-20%会进展为ESBL阳性菌株所致的 VAP[18]。合并严重肺部结构性病变（如重度COPD、支气管扩张）且伴有慢性呼吸道感染病史的患者，其发生 PA所致HAP的风险显著增加[19-22]。另有一项研究[23]表明，ICU住院时间＞29天是HAP的独立风险因素。现有研究[24-26]表明，当检出MRSA定植时，其进展为MRSA肺炎的阳性预测值为18%-35%。

这些风险因素的权重（即相对重要性）难以进行精确量化评估。该风险程度主要取决于以下四方面因素：患者易感性：宿主自身免疫状态等内在因素，风险因素暴露特征：暴露持续时间、暴露强度，多因素交互作用：不同风险因素的协同效应，当地病原体流行病学特征：医院环境获得MDRP的概率。因此，临床治疗决策应基于当地病原菌药敏监测数据制定。理想情况下，该项监测应以HAP患者检出的病原体为依据；但最低要求需基于呼吸道标本的病原学检测结果。

诊断方法，微生物学

对于疑似HAP患者，常规使用细菌多重PCR检测系统不予推荐。 关于对死亡率、通气时长、抗生素使用天数及降阶梯治疗时间影响的证据质量：极低；推荐意见开放，但达成强烈共识

证据概览与依据：截至目前，仅有少数研究对分子生物学检测在抗生素使用量、通气/康复时间及死亡率方面的影响进行了前瞻性研究。本次评估共纳入3项随机对照试验（RCT），总计1004例患者[27–29]。在一项单中心前瞻性研究中，研究人员对605例未经筛选、未插管且经影像学确诊的肺炎患者进行了观察，旨在探究支气管肺泡灌洗液（BALF）经Curetis unyvero P50检测系统分析的结果是否会对患者住院时长及抗生素使用情况产生影响。54%的患者存在免疫功能低下状况，其中多数为肺移植术后患者。尽管分子生物学检测方法的病原体检出率显著高于培养分析法（82% vs. 56%，尤其是流感嗜血杆菌和鲍曼不动杆菌），但这些分子检测结果对患者住院时长及抗生素使用（用药时长与使用种类）均未产生显著影响[29]。另一项纳入23%HAP患者的多中心随机对照试验显示，抗生素治疗时长可显著缩短34小时[27]，但该结果在针对重症SARS-CoV-2肺炎机械通气患者的另一研究中未能得到验证[28]。在所有这些研究中，均未能证实（各组间）死亡率的差异。关于抗生素降阶梯治疗的信息，仅能从一项研究的PCR检测组中获取[27]。根据现有证据，本指南专家组推荐避免常规使用细菌多重PCR检测系统。使用多重PCR检测可能带来的风险包括：检测成本较高，以及可能因假阳性结果导致抗生素的不当升级。PCR检测耐药基因的结果可靠性不足。

真菌学诊断

我们建议对ICU内罹患HAP且存在侵袭性肺曲霉病（IPA）风险因素（如激素治疗、COPD、肝硬化、营养不良、烧伤、糖尿病、重症流感或COVID-19感染）的患者，即使未出现中性粒细胞减少等严重免疫抑制状态，只要疑似IPA，即应进行快速、精准的曲霉病原学检测。

对于曲霉检测，至少应进行支气管肺泡灌洗液（BAL）中半乳甘露聚糖（GM）抗原检测（临界值ODI≥1.0），必要时还需补充其他微生物学检测。死亡率相关证据质量：极低；推荐意见为有条件推荐，专家共识度强

证据概览与依据：共纳入30-35项研究，包括两项诊断质量系统评价、两项治疗策略系统评价以及两项随机对照研究。实验室检测数据一致表明：支气管肺泡灌洗液（BALF）半乳甘露聚糖（GM）检测的诊断效能优于血清GM检测，而BALF及血清1,3-β-D-葡聚糖（BDG）检测的特异性均未达理想水平。现有证据仅来自重症器官移植患者或合并血液系统恶性肿瘤的中性粒细胞减少成人患者的间接研究数据[30, 35]。两项系统评价[32, 34]及两项新增随机对照试验[31, 33]证实，成人HAP合并侵袭性曲霉病患者接受及时、足量抗真菌治疗具有确切的疗效与安全性。有效的治疗方案可降低患者死亡率，但现有数据仅适用于特定目标人群。由于证据存在间接性、精确度不足及其他局限性，其质量被评定为极低等级 。专家组提出此项推荐的初衷在于提高对HAP患者并发侵袭性曲霉病的临床警觉，因其风险因素有别于中性粒细胞减少等"经典"高风险因素。

HAP的诊断

对于VAP的关键临床结局而言，支气管镜下微生物采样并不优于非支气管镜采样。因此，是否采用支气管镜采样应综合考量以下因素：本院操作条件、鉴别诊断需求以及内镜检查可能带来的治疗价值。死亡率与足量抗感染治疗相关证据质量：高；抗生素使用天数及机械通气天数相关证据质量：中；推荐意见：强推荐，专家共识度强

证据概览与依据：本研究评估了支气管镜采样与气管支气管吸引物采样在诊断HAP方面的疗效与安全性差异，重点分析以下关键结局指标：足量治疗率、抗生素治疗时长、机械通气时长及患者死亡率。经系统筛选，共纳入1项系统评价及5项随机对照研究（RCT）[36-41]，这些研究均对侵袭性与非侵袭性诊断方法的结果进行了比较分析。所有研究均发表于1998至2006年间，并被纳入Benton团队2014年发表的系统评价。现有证据表明，相较于定量分析气管支气管吸引物培养的非侵入性策略，采用侵入性诊断策略并未降低VAP患者的死亡率、缩短ICU住院时间及机械通气时长，亦未提高抗生素治疗方案调整率。然而最新证据[42]再次确认了支气管肺泡灌洗液（BALF）定量培养的临床价值。支气管肺泡灌洗液（BALF）中中性粒细胞缺乏具有较高的阴性预测值。细胞内病原体数量也具有重要诊断价值[42]。远端脓性分泌物的镜下所见及呼气相分泌物的持续存在，已被确认为肺炎的独立预测因素[43]。最后，BALF还可用于检测病毒（最新包括SARS-CoV-2，也包括流感病毒和呼吸道合胞病毒）及真菌（尤其是曲霉属，此处也可通过检测半乳甘露聚糖），这些病原体在HAP中的临床意义日益凸显。

总体而言，通过非侵入方式获取且通常易于得到的气管支气管吸引物仍是诊断VAP的有效标本；而对特定患者而言，采用（半）定量培养的支气管镜采样可能更具优势。

治疗，抗菌药物治疗

建议对无MDRP/PA感染风险的患者使用氨基青霉素类联合β-内酰胺酶抑制剂或第3a组头孢菌素（即头孢曲松或头孢噻肟）（见表1）。具有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类药物（如莫西沙星或左氧氟沙星）可作为备选方案。

对于存在MDRP/PA感染风险的患者，应使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟或美罗培南（见表1）。潜在联合用药（参见3.2章节）包括抗假单胞菌氟喹诺酮类、磷霉素或氨基糖苷类。

具体药物选择（特定患者需考虑联合用药）应基于当地病原谱及耐药情况确定。强推荐，专家意见，共识度强

证据概览与依据：关于非机械通气且无MDRP/PA风险因素的HAP患者，其病原谱及治疗相关数据极为有限。该患者群体异质性更高，且病原体检出率显著低于VAP患者。哌拉西林/他唑巴坦、第3a组头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟）、第3b组头孢菌素（如头孢他啶）、碳青霉烯类及莫西沙星等药物的临床研究[44-46]显示，这些药物在降低死亡率或提高临床治疗成功率方面均未显现优势。因此，对于MDRP/PA感染风险较低的患者（见表1），推荐采用窄谱抗生素治疗（图1）。选择具体药物时，应综合考虑当地病原谱及耐药监测数据。将大环内酯类药物作为抗炎策略的联合治疗方案，在HAP或VAP中尚未得到充分研究验证。常规治疗无需覆盖嗜肺军团菌、肺炎支原体及衣原体属等非典型病原体[47]。

"革兰阴性多重耐药菌（MDRP）"尚无标准化定义，通常指对多类抗生素耐药的菌株，主要包括以下菌种：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌。针对VAP使用特定抗生素的临床证据等级较低。多项研究评估了哌拉西林/他唑巴坦、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类以及环丙沙星与左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的单药或联合治疗方案，但未发现任何药物或组合在降低死亡率方面具有优势[48]。现有数据大多源自旨在验证等效性的注册研究，且研究对象均为严格筛选的队列人群。由于上述局限性，在降低死亡率方面，尚未能证实任一药物或治疗方案具有相对优势。在治疗失败率方面，多数研究及一项纳入逾7000例VAP患者的meta分析[49]同样未发现显著差异。然而，多项研究[49, 50]显示，头孢他啶单药治疗的临床应答率低于美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦治疗方案。该药物对金黄色葡萄球菌和肺炎球菌（HAP中最常见的革兰阳性病原体）抗菌活性不足，因此不推荐作为经验治疗方案。

若患者出现脓毒症或脓毒性休克且疑似MRSA感染，应加用万古霉素或利奈唑胺。若确认存在产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和/或其他多重耐药革兰阴性菌（MRGN）定植，则应选择涵盖相应ESBL及MRGN的治疗方案。下图所列推荐意见已综合考虑德国当前流行病学数据。

HAP经验治疗流程图。MDRP：多重耐药菌

单药治疗 vs. 联合治疗

建议对同时存在脓毒性休克及至少一项多重耐药菌（MDRP）额外风险因素的患者（见表1/图1），初始阶段采用经验联合治疗方案。

对于存在脓毒性休克且铜绿假单胞菌（见表1）感染风险增加的患者，应在药敏试验结果回报前给予抗铜绿假单胞菌联合治疗。死亡率相关证据质量：极低；推荐意见：有条件推荐，专家共识度强

证据概览与依据：1项循证指南、8项系统评价/Meta分析及1项随机对照试验（RCT）[51-58]评估了HAP的联合治疗方案。这些研究涵盖以下患者群体及药物方案：（肺炎患者、MDRP感染者、PA、菌血症患者、脓毒性休克患者、碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染者，以及使用替加环素或多黏菌素治疗MDRP的方案）。一项Meta分析[58]显示，联合治疗策略未改善严重脓毒症患者的死亡率或其他临床结局。另一项涵盖50项研究的分析显示，脓毒性休克患者的生存率有所改善，但这些研究存在多种方法学局限性[54]。在非重症病例中，联合治疗与更高死亡率相关，可能与药物直接毒性、耐药菌出现或艰难梭菌感染等因素有关[59]。一项研究[60]指出，当初始单药治疗可能无效时，针对PA引起的VAP，采用初始联合治疗方案更具优势。然而，早期研究[53]显示，针对PA血流感染与肺炎的联合治疗方案并未显现临床获益。一项观察性研究[61]报告显示，在PA感染治疗中，β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类方案未能改善患者生存率。美国临床和实验室标准化协会（CLSI）不建议将氨基糖苷类药物用于PA治疗。根据其评估，无论采用何种折点标准，现有氨基糖苷类给药方案均无法在保证安全性的前提下实现1-log或2-log的细菌杀灭效果。比较美罗培南单药治疗与美罗培南联合环丙沙星方案的研究[62]显示，除MDRP感染且微生物学应答良好的亚组外，两组死亡率无显著差异。现有低质量证据表明，联合治疗总体上并无优势，但特定治疗方案及患者亚组可能显现更低的死亡率。总体而言，联合治疗的启用及药物选择应综合考量以下因素：疾病严重程度、当地耐药率、患者风险特征以及潜在毒性反应。

β-内酰胺类药物的延长输注

建议对危重症患者在给予初始负荷剂量后，延长适用β-内酰胺类抗生素的输注时间。死亡率与临床治愈率的证据质量：低；推荐意见：有条件推荐，专家共识度强

证据概览与依据：共纳入5项最新系统评价[63-67]，这些研究比较了β-内酰胺类抗生素延长输注（3-4小时或持续输注）与间歇推注给药方式对患者死亡率、临床康复、不良反应及耐药菌发生率的影响。所有研究均报告了死亡率与临床治愈率数据，尤其针对ICU中患不同基础感染的危重症患者，但其中多数患者以肺部感染为主。仅1项系统评价[65]报告了不良反应及抗生素耐药性相关数据。低质量证据显示，危重症患者延长β-内酰胺类抗生素输注时间可降低死亡率并改善临床康复率。因此，推荐对脓毒症及脓毒性休克患者优先采用β-内酰胺类抗生素延长输注策略。由于研究数量有限，目前无法就不良反应发生率及抗生素耐药菌出现情况作出明确结论。

吸入性抗微生物药物治疗

我们不建议在全身治疗基础上常规联用吸入性抗生素治疗。 死亡率与抗生素使用天数的证据质量：中等；推荐意见：有条件推荐，专家共识度强

对于仅对多黏菌素和/或氨基糖苷类敏感的MRGN感染，除全身抗生素治疗外，还应考虑联用适配雾化装置的辅助吸入治疗。 临床应答率的证据质量：极低；推荐意见：有条件推荐，专家共识度强

证据概览与依据：共纳入4项系统评价[68-71]，这些研究评估了吸入抗生素治疗对VAP患者死亡率、病原菌清除率、住院时长及机械通气时长的影响效果。中等质量证据显示，吸入抗生素治疗虽未改善患者死亡率及治疗时长，但可提高病原菌清除率。未观察到肾毒性不良反应发生率的增加。一项Meta分析[69]显示，与单纯静脉治疗相比，联合吸入抗生素治疗虽未提升生存获益（相对风险比[RR] 1.00，95%置信区间[CI] 0.82-1.21），但可提高临床治愈率（RR 1.13，95% CI 1.02-1.26）并增加微生物学清除频次（RR 1.45，95% CI 1.19-1.76）。

抗生素吸入给药后在支气管系统形成的高局部药物浓度，可能对多重耐药菌（MDRP）感染具有特殊治疗优势。局部给药可减轻对肠道微生物群的选择压力，对于既往存在肾功能不全的患者可能更具优势。雾化抗生素在感染肺实质中的渗透率尚不明确，尤其对于伴严重肺部感染的机械通气患者，其药物沉积量可能不足[72]。此外，吸入抗生素治疗可能增加支气管痉挛风险。

补充吸入多黏菌素治疗可改善临床应答率、微生物学清除率及感染相关死亡率等结局指标，但证据等级较低且对总体死亡率无显著影响[70]。另一项基于12项研究（共812例患者）的Meta分析[73]显示，联合治疗在临床应答率方面具有优势，但该分析统计效能不足。

现行美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）指南[74]建议：对于仅对氨基糖苷类和多黏菌素敏感的碳青霉烯类耐药革兰阴性菌所致HAP/VAP，或仅对多黏菌素敏感的鲍曼不动杆菌感染，应在全身抗生素治疗基础上联用吸入抗生素治疗。

吸入治疗对于无法充分接受全身治疗或仅能承受严重毒性风险的患者可能具有特殊应用价值。一项前瞻性观察研究[75]比较了以下两组患者的临床康复率及死亡率：VAP伴铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌（药敏敏感）且接受静脉治疗的患者；VAP伴多重耐药铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌且接受大剂量吸入多黏菌素治疗（每日3次，每次500万IU）±静脉氨基糖苷类（疗程3天）的患者。对于MDRP感染患者，吸入多黏菌素治疗的疗效不劣于全身治疗方案。

降阶梯治疗与精准靶向治疗

推荐对出现临床治疗应答的患者实施降阶梯治疗，即使未明确病原学检测结果。

对于检出明确致病菌的患者，应实施针对性的靶向治疗。死亡率相关证据质量：中等；病原菌清除率、机械通气天数及住院时长相关证据质量：极低；推荐意见：强推荐，专家共识度强

证据概览与依据：共纳入5项系统评价及8项队列研究[76-83]，这些研究评估了降阶梯治疗与精准靶向治疗的疗效及安全性。各研究对降阶梯治疗的定义应用存在不一致性。根据微生物学检测结果，从联合治疗降阶梯至单药治疗、从广谱治疗转向靶向治疗的策略已有充分研究证据支持。各研究未统一区分不同类型的降阶梯治疗方案。一项多中心前瞻性观察研究[77]纳入24个ICU的244例HAP危重症患者。根据病原学检测结果，本应对94例患者实施精准靶向治疗，但实际执行仅56例。组间比较显示，接受精准靶向治疗的患者组死亡率更低。另一项在加拿大和美国开展的研究[82]表明，精准靶向治疗不仅能改善临床结局，还可降低广谱抗生素的应用强度。一项单中心回顾性研究[79]显示，对于PA所致的VAP，根据药敏结果降阶梯至单药治疗并未导致死亡率升高。一项针对PA血流感染患者的前瞻性队列分析[84]也显示了相似结果。

另一方面，降阶梯为有效的单药治疗相较于持续联合用药方案并无临床劣势。外科重症监护病房（SICU）的研究数据[78]同样表明，降阶梯治疗并未导致危重症患者死亡率升高。研究主要聚焦于从联合治疗降阶梯至单药治疗的策略。另一项规模较小的回顾性研究[80]显示，对于VAP患者，从广谱治疗降阶梯为窄谱治疗方案并未导致死亡率增加。另一项同样采用回顾性设计的研究[81]显示，降阶梯治疗可缩短治疗时长。 因此，无论是基于临床应答还是现有微生物学检测结果的降阶梯治疗，患者死亡率均无显著差异。两组在机械通气时长、住院天数、抗生素使用天数及感染复发率方面亦无显著差异。

目前尚无足够研究证实降阶梯治疗能否避免MDRP的筛选。

治疗疗程

建议对治疗应答良好的患者，将疗程控制在7-8天。对于特定临床情况（如金黄色葡萄球菌血流感染、难治性脓胸或脓肿），可能需要延长治疗疗程。死亡率、住院时长及临床治愈率的证据质量：高；MDRP筛选相关证据质量：中；推荐意见：强推荐，专家共识度强

对于HAP患者，可采用基于降钙素原（PCT）的诊疗方案以缩短抗生素治疗疗程。死亡率与抗生素使用天数的证据质量：中等；推荐意见开放，专家共识达成

证据概览与依据：过去20年间，多项针对VAP患者的前瞻性随机对照试验[85-89]比较了短疗程（7-8天）与长疗程（10-15天）治疗的疗效差异。一项最新Meta分析[90]（纳入上述5项研究，共1069例呼吸机相关肺炎患者）显示，短疗程治疗与长疗程治疗在死亡率、住院时长、复发率及MDRP出现率等终点指标上均无显著差异。该结论同样适用于革兰阴性非发酵菌所致的HAP患者。在纳入的5项研究中，有3项通过亚组分析评估了共340例革兰阴性非发酵菌（主要为PA）所致HAP患者。在复发率方面，长疗程与短疗程治疗未见显著差异；28天死亡率的组间比较同样无统计学差异。

目前缺乏关于非机械通气患者HAP治疗疗程的研究数据。

需特别说明的是，纳入研究中合并严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或脓毒性休克的患者数量较少。合并结构性肺病（如支气管扩张）以及肺脓肿或脓胸的患者通常被排除在研究之外[91]。在iDIAPASON研究中，HAP发病前呼吸道标本培养确认PA定植的患者被排除在外[85]。

然而，对于治疗应答良好的HAP患者，7-8天的治疗疗程似已足够。对于PA所致HAP患者，亦可考虑采用7-8天的治疗疗程。

对于合并结构性肺病（如支气管扩张）、肺脓肿，以及严重ARDS和/或脓毒性休克的患者，应个体化确定治疗疗程。另一例外情况是金黄色葡萄球菌（S. aureus）菌血症所致的HAP。此类情况属于复杂性金黄色葡萄球菌菌血症，通常需至少4周的抗感染治疗[92, 93]。

降钙素原（PCT）指导的诊疗方案：多项前瞻性随机研究及2项最新Meta分析[94-99]已探讨过此问题。原始研究证实，在既定的降钙素原（PCT）检测与应答规范框架下，基于PCT的诊疗方案可缩短抗生素治疗疗程——即使临床医师最终推翻方案建议。除一项研究[97]报告PCT指导组中位治疗时长为5天（3-9天）而对照组为7天（4-11天）外，其余研究中干预组的疗程均未少于7天。De Jong团队针对1575例脓毒症及脓毒性休克患者（主要为肺部感染）的研究[97]同样显示，干预组死亡率更低（20% vs. 27%，绝对差异6.6%，95%CI 1.3-11.9）。该死亡率差异在1年随访时仍持续存在（36% vs. 43%，绝对差异7.4%，95%CI 1.3-13.8），可能与更早诊断和治疗非细菌性感染，以及缩短疗程减少药物不良反应有关。然而该研究的局限性在于，约半数患者为社区获得性感染，因此其结果可能不适用于HAP患者。

总体而言，基于降钙素原（PCT）的算法可缩短抗生素治疗疗程，但这一中等强度的证据主要来源于疗程超过7-8天的早期研究。因此，指南制定小组将该推荐的推荐等级从“建议使用”下调至“可考虑使用”。对于原本治疗周期较短的临床医师而言，降钙素原（PCT）算法可能无法进一步缩短治疗时间。然而，在传统治疗周期较长（超过8天）的临床机构中，采用预设的降钙素原（PCT）算法或有助于缩短疗程。

结论

目前已有多个针对HAP患者诊疗的临床实践指南发布。最新版国际指南的发布时间距今已超过6年[74,100]。

本指南推荐意见采用多学科协作模式制定，汇聚了不同医疗体系及专业领域的专家共识，并严格遵循GRADE分级方法。

现行推荐意见（总结见表2）有望为临床医师的诊疗工作提供指导，并有助于规范当前院内肺炎的治疗与处置标准。

具体实施显然存在挑战，这取决于不同医疗体系的资源配置情况；但本指南提供的推荐意见清晰明确、重点突出且简明实用。

作者简介

邓卫宁

西安医学院附属宝鸡医院工作。从事临床微生物工作多年，曾在空军军医大学西京医院进修临床微生物学。

作者：邓卫宁（西安医学院附属宝鸡医院）；审校：宁永忠（北京市垂杨柳医院）、鲁炳怀（中日友好医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【规范与指南】德国成人医院获得性肺炎指南2024年更新版

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

排版：Jerry