肺癌脉络膜转移好发于老年男性，眼部症状可在原发疾病确诊之前出现，多数可以找到明确的原发灶和多系统转移灶。在青年患者，以脉络膜转移为肺癌首发表现，且全身检查无法明确原发灶的病例临床上容易误诊和漏诊，对首诊医生提出了临床挑战。及时明确诊断对开展后续系统性治疗、延长患者生存期具有重要意义。本文报道一例初诊于眼科的 31 岁男性，以脉络膜转移为肺癌首发表现，胸部 CT、全腹彩超、正电子发射断层成像与 CT 扫描融合显像（PET-CT）等检查均无特异性发现，最后经玻璃体切割术取材活检才得以确诊。

临床资料

患者男，31 岁，因「左眼无痛性进行性视力下降 2 个月」于 2014 年 3 月 19 日就诊西部战区总医院眼科。患者否认吸烟史，否认射线及特殊化学药品接触史，家族中无肿瘤病史。眼科门诊检查示右眼（OD）视力 1.2，左眼（OS）视力指数/眼前，双眼眼内压正常。眼前节检查未见确切异常。眼底检查发现双眼视网膜下黄白色占位（图 1a、b）。光学相干断层成像（OCT）示脉络膜来源占位及视网膜下液体（图 1c、d）。B 超示左眼球内等回声病灶，右眼未见确切异常（图 1e、f）。

图1：患者眼部检查像

a、b. 彩色眼底检查像。双眼底占位性病变（白箭）。右眼病灶呈黄白色，位于颞上象限视网膜下（a）；左眼病灶位于颞侧视网膜下，累及黄斑区，合并下方渗出性视网膜脱离（b）。c、d. OCT 检查像。左眼脉络膜来源占位性病灶，视网膜神经上皮脱离。e、f. B 型超声检查像。右眼未见确切异常（e），左眼脉络膜均质等回声病灶（f）。

实验室检查和辅助检查：血常规及生化、肿瘤标志物、痰涂片找抗酸杆菌均无阳性发现。胸部 CT 提示右肺上叶近胸膜处小片高密度影，右肺上叶尖后段小片病灶，纵隔淋巴结未见增大。腹部及盆腔彩超提示肝囊肿。

由于患者拒绝侵入性检查，行全身氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT 检查，结果提示多个纵隔淋巴结轻度摄取增高（图 2a），双眼球内未见 FDG 高摄取（图 2b、c），右肺上叶尖后段病灶轻度 FDG 摄取增高（图 2d、e），右肺上叶近胸膜病灶无摄取增高（图 2f、g）。其余部位未见病理性 FDG 高摄取。

图2：PET-CT 检查像　

示肺门多个淋巴结 FDG 摄取轻度增高（a。箭指示处的淋巴结 SUVmax 4.0），双眼无 FDG 高摄取（b、c），右肺上叶尖后段病灶 FDG 轻度摄取增高（d、e。箭指示处的病灶 SUVmax 3.5），右肺周边片状病灶无 FDG 高摄取（f、g）

依据上述检查结果，仍不能明确患者双眼球内占位为转移性病灶或原发脉络膜占位。建议患者行右肺楔形切除以进行病理检查，但患者拒绝手术。

3 个月后，患者因左眼视力进行性下降再次就诊眼科，检查提示右眼视力仍为 1.2，左眼视力手动/眼前，眼底检查见左眼视网膜脱离，右眼新发黄白色病灶。

患者仍然拒绝行肺部活检，但同意接受左眼手术。因此，患者在球后麻醉下接受了玻璃体切割术，术中取出部分脉络膜占位组织送病理检查。免疫组织化学染色显示新天冬氨酸蛋白酶 A（NapsinA）、细胞角蛋白 7（CK7）和甲状腺转录因子-1（TTF-1）均为（+），结果提示为低分化肺腺癌（图 3）。

患者最终诊断为右肺非小细胞肺癌Ⅳ期，并转至肿瘤科进行了 2 个疗程的多西他赛联合顺铂方案的化学治疗，左眼姑息性放射治疗。

1 年后该患者复诊，查体见胸部多个皮下结节。复查胸部 CT 提示右肺上叶尖后段病灶轻度增大，双肺内多发小结节、双侧腋窝多个淋巴结肿大，纵隔多个淋巴结肿大，最大者 1.1 cm×1.4 cm，多个胸椎密度不均匀。彩超提示颈部淋巴结肿大，颈内静脉增粗，腔内异常回声，提示颈内静脉癌栓可能；甲状腺多个低回声结节。后期电话随访，患者已去世。

图3：脉络膜占位组织病理检查像（免疫组织化学）　

a. ×100，CK7（+）；b. ×200，TTF-1（+）；c. ×200，NapsinA（+）。

讨论

脉络膜转移癌是成年人最常见的眼内恶性肿瘤，肺癌脉络膜转移发生率约 0.2%～7%[1-2]，国外有尸检报道 6%～7% 的肺癌患者有脉络膜转移[3-4]。在脉络膜转移癌中，我国文献报道肺癌为第一位原发癌，远高于国外报道数据，可能与我国肺癌发生率较高有关。肺癌脉络膜转移的患者确诊时平均年龄约 53～58 岁，约半数患者原发肿瘤诊断早于脉络膜转移癌诊断[3]，多数患者就诊时除脉络膜转移外，已有全身多处转移[5-7]，通常诊断并不十分困难。但在原发灶不明确、脉络膜转移早全身其他常见转移部位的青年患者则容易与其他疾病混淆。这类患者因视力下降首诊于眼科时，往往因医生本位思维，仅局限于眼部疾病，忽略全身检查，或对疾病认识不足而误诊或漏诊，曾有文献报道 8 例 25 岁以下患者均误诊[8]。因此，临床医生应提高对青年患者肺癌脉络膜转移的认识和警惕性。在原发灶不明确的情况下，应全面体检和检查，尽量获取病理诊断，以免延误治疗。

一般认为，由于眼动脉起始处与颈内动脉呈一直角，癌细胞不易通过，故脉络膜转移常发生在全身多处转移之后[1]。然而本例患者脉络膜转移灶出现早于全身其他肺癌常见转移部位（如腋窝淋巴结、骨等），甚至早于双肺内转移，这是否与脉络膜、视网膜色素上皮层富含色素及抗原性物质有关，或者与脉络膜微环境对肺腺癌细胞具有趋化作用有关，还有待更大样本量的临床观察和进一步研究。

由于本例患者始终拒绝右肺手术，我们无法证实右肺上叶病灶是否为肺癌原发灶。但在近 20 个月的随访中，本例患者发生了肺癌脑转移、肺内转移、骨转移、淋巴结转移和皮肤转移以及颈静脉栓，这些转移符合肺癌常见于肺上叶，且小肿瘤大转移的生物学特性[9]，这也从病情发展角度支持了双眼球内占位为肺癌转移灶的临床诊断。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：以脉络膜转移为首发表现的原发灶不清的青年肺腺癌一例

引用本文：张衡頔, 张伶, 陈治明, 韩非, 蒋炜. 以脉络膜转移为首发表现的原发灶不清的青年肺腺癌一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(7): 513-515. doi: 10.7507/1671-6205.202012014

本文完

排版：Jerry