一、病史资料

一般情况

患者，男，50岁，退休。入院时间：2022年7月6日。主诉：咳嗽、痰中带血3月余。

现病史

患者中年男性，起病急，病程短。入院3个月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，量多；痰中带血，血量较少。无胸痛、胸闷、气促，无午后低热、夜间盗汗，无畏寒、发热，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢水肿等不适。

既往史

高血压3年，平素口服「苯磺酸左氨氯地平」降压。

查体

T 36.4℃，P 65次/min，R 18次/min，BP 123/75 mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音清，未闻及干/湿啰音，心界叩诊无扩大，心率79次/min，节律齐，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查结果

血常规：WBC 8.22×10^9/L，NEU% 66.7%，PLT 326×10^9/L（↑）。

感染指标：CRP 14.7 mg/L（↑），PCT 0.034 ng/ml，ESR 17 mm/h（↑）。

HbA_1C 10.6%（↑）。

生化：TBIL 10.8 μmol/L，ALB 39.6 g/L（↓），ALT 13 U/L，AST 9 U/L（↓），GGT 35 U/L；血肌酐39.2 μmol/L（↓），血尿素8.14 mmol/L（↑）。

影像学

外院胸部CT报告：右肺下叶肺肿瘤性病变可能大；左侧肋骨骨岛可能，转移待排；主动脉硬化。

我院增强CT：右肺下叶背段占位，感染性病变可能，建议治疗后短期复查或进一步检查除外肿瘤。右肺门及纵隔淋巴结稍增大；主动脉硬化（图1）。

图1 患者胸部CT

初步诊断

阻塞性肺炎：真菌？结核？

肺恶性肿瘤待查；

2型糖尿病（OGTT确诊）。

二、诊治经过

进一步辅助检查结果

• 真菌G、GM试验皆为阴性；
• 体液免疫IgE 184 IU/ml（↑）；
• 结核抗体IgM阳性；
• PPD、痰找抗酸等为阴性。
• 铁蛋白384 g/L（↑）；
• 凝血功能：正常；
• 尿常规：pH 5（↓），余正常；粪便常规正常；
• 甲状腺功能正常。

气管镜检查

（右下叶背段亚支）：支气管黏膜炎症伴糜烂，局部上皮磷化伴不典型增生。活检病理提示：未发现结核、肿瘤及真菌线索。

在此基础上考虑感染可能，患者存在免疫抑制状态，根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》《呼吸系统感染中宏基因组测序技术临床应用与结果解读专家共识》[1,2]推荐，考虑将气管镜检查所取BALF进一步送院内mNGS检查明确病原体进行真菌分类。

送检BALF mNGS，但并未检出病原体。再行EBUS-TBNA取组织（右下肺背段病灶）活检，送检组织较多炎症细胞浸润，散碎鳞状上皮不典型增生可见真菌。送检mNGS结果提示米根霉（序列数5），明确肺部毛霉菌感染！

毛霉目既往属于接合菌门，接合菌科。因菌丝体发达，气生菌往往生长茂盛，呈毛状而得名。其中少根根霉（米根霉）是全球最常见的引起毛霉病的病原菌。

米根霉为毛霉目根属的一个种，毛霉目真菌普遍存在于自然界，可见于腐烂植被和土壤中，在人类感染中最常见的菌属为根霉属、毛霉属、根毛霉属。破坏性很大的鼻-眶-脑感染和肺部感染是这些真菌导致的最常见的综合征。

在人群中，特别是在免疫功能受损的患者及糖尿病患者中，毛霉菌的侵袭性很强，一旦真菌孢子在感染部位生长，它们的菌丝就会迅速向周围组织扩散，并且容易侵犯血管，形成血栓，镜下显示病变呈急性炎症过程，组织严重坏死、化脓，病变区域内可见大量菌丝，极少见到肉芽肿，这是本病的特征性改变。 肺毛霉菌病患者死亡率可高达87%，对于毛霉菌病治疗和诊断都面临一定困难。

毛霉病临床常分为以下几种类型：肺脏型（在血液恶性疾病中占首位）、鼻-眶-脑型（最常见）、胃肠型（7%，生前最难诊断）、皮肤型（局部创伤后机会感染）、肾型（静脉导管）及播散型[3] 。

毛霉菌诊断困难：环境中的存在会污染标本；口腔、气管黏膜可定植。在一项病例系列研究中，毛霉菌患者生前检查时仅25%的痰液或BALF标本结果呈阳性，此类标本特异性差[4] ，血培养阳性率更低。

诊断金标准：通过取自无菌部位的标本进行病原学和组织病理学检查[5] 。但培养真菌生长阳性率约50%左右。可直接湿片法检测菌丝形态（宽大、透明，无分隔）。

在疑似存在侵袭性真菌感染的患者中，进行血清学检查(如1,3-β-D-葡聚糖测定和曲霉菌半乳甘露聚糖测定)的频率逐渐增加。毛霉菌病的致病菌不存在这些细胞壁成分，在毛霉菌病患者中G试验和GM试验的结果均为阴性。也有研究认为米根霉具有β-葡聚糖合酶，此特异性问题有待商榷，此检测手段的准确性待定。

治疗方案：①早期诊断：通过组织病理和无菌标本mNGS明确诊断。②逆转危险因素和潜在疾病：糖尿病、酮症酸中毒，维持体内酸碱平衡（酸中毒时游离铁增加）并尽可能停止应用免疫抑制剂。③手术清创。④及时静脉应用抗真菌药物：通常为两性霉素B。需要及时处理高血糖。艾沙康唑(美国获批一线，中位治疗时间84天)或泊沙康唑可作为维持期治疗药物。

回顾患者治疗经过

7月6日：左氟氧沙星0.5 g，注射用炎琥宁400 mg，高流量吸氧，扩容补液。

7月7日：完善CT及常规检测，行气管镜取肺泡灌洗液送检mNGS、培养、病理。

7月8日：予阿卡波糖、二甲双胍控制血糖，血糖监测，内分泌科会诊，完善生化、免疫检测。

7月13日：再行EBUS-TBNA取肺组织送检mNGS、培养、病理检查，无创通气。

7月14日：胸腺五肽10 mg，两性霉素B 2 mg。胸外科会诊建议转科手术治疗。

患者要求回当地就医，携药办理出院。

三、随访

8月2日手术切除右肺下叶，病理示：肺组织纤维组织增生，伴大量急慢性炎症细胞浸润；肺泡上皮与支气管上皮增生，另见真菌丝。8月23日再次手术清理胸壁。出院后继续口服药物（两性霉素B为主）治疗1个月。

四、总结

肺毛霉菌病预后差，是一种机会性血管侵袭性真菌感染，当累及肺实质时可形成空洞并产生咯血症状，累及大血管时可引发致死性大咯血，是导致患者死亡的重要原因。毛霉菌无法通过G/GM试验检测出，因其不包含G/GM试验相关特异细胞壁成分。毛霉菌病的致病菌可以在呼吸道定植或污染培养皿，故在培养物中分离出这些真菌不一定证明感染。对于怀疑毛霉菌感染的患者，有条件者建议尽早行组织病理学检测，痰及BALF培养阳性率较低。mNGS为毛霉菌病的诊断提供了有力帮助，并进一步鉴别了菌属，相较于常规检测有诸多优势，但标本的选取非常重要，合格的标本有助于提高检出率。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4):255-280.

[2] 中华医学会细菌感染与耐药防治分会. 呼吸系统感染中宏基因组测序技术临床应用与结果解读专家共识[J]. 中华临床感染病杂志, 2022, 15(2):90-102.

[3] 牟向东. 接合菌病的诊断和治疗现状[J]. 实用皮肤病学杂志, 2011, 4(4):193-197.

[4] Kontoyiannis D P, Wessel V C, Bodey G P, et al. Zygomycosis in the 1990s in a tertiary-care cancer center[J]. Clin Infect Dis, 2000, 30:851.

[5] 牟向东. 肺部感染的组织病理学诊断[J]. 中国实用内科杂志, 2016, 36(1):5-10.

作者简介

赵燕

重庆医科大学附属第二医院呼吸内科；博士研究生，在站博士后，副主任医师，硕士生导师；肺癌MDT门诊专家组成员；主持国家自然科学基金青年基金1项、重庆市自然科学基金1项、博士后基金2项；作为主要研究者参与2项国家自然科学基金项目及1项重庆市重点支持项目；获重庆市科技进步二等奖1项；擅长呼吸衰竭的呼吸支持技术。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：痰穷灌尽疑无路，曲暗毛明又一村：一例毛霉菌病病例分享

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本文完

责编：Jerry