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摘要
慢性咳嗽是呼吸专科最常见的症状，其病因涉及呼吸系统、耳鼻咽喉头颈外科、消化内科、神经心理科等多个学科。咳嗽高敏感性是其重要的临床与病理生理特征。目前慢性咳嗽误诊误治还比较常见，为提高慢性咳嗽的诊治水平，我们有必要建立慢性咳嗽多学科团队，加强慢性咳嗽的协作研究，建立咳嗽实验室、多学科门诊、咳嗽病区等。
临床上通常把以咳嗽为唯一或主要症状，时间超过8周的患者称为慢性咳嗽患者（成人）。慢性咳嗽患病人数众多，全球患病率约为9.6%［1］。根据最近Meta分析结果，国内成人慢性咳嗽患病率为6.2%，儿童患病率为7.7%［2］。在专科门诊患者中，慢性咳嗽占比高达1/3至2/3［3, 4］。相当一部分患者病程长达数年甚至数十年，长期得不到有效的诊治，生活质量受到严重影响，如女性患者50%伴发尿失禁［5］。有研究显示，慢性咳嗽患者的生活质量比支气管哮喘、支气管扩张症还要低［6］。
慢性咳嗽病因不仅涉及呼吸系统，还与呼吸系统以外的疾病有关。慢性咳嗽的五大常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽，占慢性咳嗽病因的70%~80%［7, 8］，其中有两个病因涉及耳鼻咽喉头颈外科、消化内科或反流外科等其他学科。随着高蛋白饮食的增加、肥胖人群增多，国内胃食管反流性疾病患病率越来越高［9, 10］，大部分患者的病因与胃食管功能失调有关，也有少部分患者的病因与食管贲门解剖结构的异常如食管贲门裂孔疝有关［11］。慢性咳嗽少见病因或不明原因慢性咳嗽虽然占比不高（10%~30%），但涉及病因众多［12］，可涉及多个学科，包括风湿性疾病、心血管疾病、神经系统疾病、耳鼻咽喉疾病等；还有一些罕见的病因，如我们之前报道的心律失常诱发的慢性咳嗽、颈椎间盘突出诱发的慢性咳嗽等［13, 14］。躯体性咳嗽综合征（既往称之为心理性咳嗽）多见于儿童与青少年，但成人亦不罕见。躯体性咳嗽综合征与多种神经心理性疾病有关，如焦虑症、抑郁症、强迫症、躯体转换障碍等［15, 16, 17］。儿童慢性咳嗽还与抽动秽语综合征、短暂性抽动障碍等神经系统疾病有关［16］。这些疾病的检查、评估与诊断均需要多个学科联合参与。组建慢性咳嗽多学科门诊将有力推动慢性咳嗽的诊治工作。
一些呼吸系统以外的疾病引起的慢性咳嗽治疗需要相关学科的参与，如贲门裂孔疝需要普通外科或胃肠外科手术治疗，躯体性咳嗽综合征的治疗应根据心理科的专科评估与具体的心理疾病选择不同的药物治疗。难治性慢性咳嗽涉及中枢神经调控紊乱，如高级中枢调节咳嗽反射的功能增强或抑制咳嗽反射的功能减弱［18］。因此一些原来用于神经系统疾病的神经调节剂如加巴喷丁、巴氯芬等已用于难治性慢性咳嗽的治疗［19, 20］。除了药物治疗以外，研究表明语言病理疗法能有效缓解难治性慢性咳嗽［21］。最近还有报道，使用神经阻断术可以治疗难治性慢性咳嗽［22］。中医中药治疗慢性咳嗽有悠久的历史与宝贵的经验，但多为经验性治疗与对症治疗，循证医学依据不足，有必要结合现代医学的手段，研发出组分清楚、疗效肯定、适应证明确的新型咳嗽治疗中药。
咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽患者重要的临床与病理生理特征，临床上表现为对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，甚至讲话、进食亦会刺激咳嗽。这种咳嗽高敏感性可以通过吸入化学刺激剂如辣椒素、异硫氰酸烯丙酯（AITC）或机械刺激的方式进行咳嗽激发试验来检测［23, 24, 25］。近年来的研究发现，咳嗽高敏感性不仅与外周感觉神经末梢的咳嗽受体或阳离子通道反应性增加或神经重塑有关［23，26, 27, 28, 29］，也与中枢神经功能调节紊乱或中枢咳嗽敏感性增加有关［28，30, 31］。咳嗽神经反射的初级中枢位于延髓的孤束核、迷走背核，同时受到高级中枢的调控。已有研究发现，慢性难治性咳嗽患者存在咳嗽抑制功能的减弱［32］。高级中枢对慢性咳嗽的调节，包括调节的神经通路、核团还很多不清楚的地方，需要我们呼吸病学专家与神经生理病理、分子生物学、功能影像学专家联合起来进行协作研究。咳嗽信号的传导与痛觉、痒觉的传导存在相似性［33, 34］，借鉴痛觉、痒觉的研究将进一步促进慢性咳嗽发病机制研究的发展，从而有望找到新的治疗靶点。
为进一步加强慢性咳嗽，特别是难治性慢性咳嗽的临床诊治，在有条件的三级医院，可以考虑设立慢性咳嗽实验室、慢性咳嗽亚专科病区、慢性咳嗽多学科门诊，开展诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮检测、24 h食管pH监测等，以呼吸内科咳嗽专家为中心，联合耳鼻咽喉头颈外科、消化内科、普通外科、神经内科、精神心理科、中医科及基础学科等其他相关学科，发挥多学科优势，共同探讨慢性咳嗽的诊断与治疗，更好地为广大慢性咳嗽患者服务。
参考文献（略）
作者：赖克方；单位：广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 呼吸疾病全国重点实验室 广州呼吸健康研究院
引用本文: 赖克方. 加强慢性咳嗽的多学科诊治与协作研究[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(10): 951-953. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230517-00245.
本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry