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“医生，我最近痰又多起来了，比之前稠得多，颜色更深了……该不会是支扩又要加重了吧？” 诊室里，老病号徐大伯的语气里带着几分忐忑，“其他的不舒服倒还不明显，您看能不能趁现在先开点药，把这急性加重给提前拦住？”这是他本次复诊最挂心的问题。
痰液就像是呼吸疾病的一面“照妖镜”，其性状、颜色、每日咳出的总量，都与病情进展变化密不可分。
在《看呼吸》此前播出的科普直播节目“气道变形受损后如何‘掐断’痰源？”中，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科周剑平医生，聚焦那些最让支扩患者头疼的难题，带大家从痰液里寻找蛛丝马迹。
支扩VS慢阻肺病，二者痰量很有“辨识度”
“从理论上看，支扩患者的痰量大概率多于慢阻肺病患者。随着病情的发展，慢阻肺病患者的肺泡弹性减退、持续气流受限，因此最突出的症状是进行性加重的呼吸困难，也就是日常所说的喘憋。相比之下，咳嗽、咳痰反而退居次要表现，很多稳定期患者仅在晨起时有少量白色黏痰，并不会出现大量排痰的情况。”
“正常气道可以通过纤毛规律摆动，把分泌物逐步推向咽喉部顺利排出。但扩张变形的支气管就像一个个凹凸不平的‘储痰囊’，分泌物容易在褶皱和囊腔里积存，还会持续刺激黏膜腺体过度分泌，最终大量痰液淤积在气道内。也正因如此，多数支扩患者每日咳痰的量远高于慢阻肺病患者，部分患者每日痰量可达数十毫升，急性感染期甚至更多。”周医生讲道。
相信不少支扩患者都经历过这样的情形，正与人交流时，痰液突然从深部涌上咽喉，完全无法克制，只能立刻取纸巾捂住口鼻，剧烈咳嗽以排出痰液。这是本能的生理反应，很难通过意志控制。
咳黄脓痰未必是新发感染，先别急着动用抗生素这个“储备武器”！
很多人看到咳出黄脓痰，第一反应就是“发炎了、感染了，得赶紧吃抗生素”，不过这个判断方法可能不完全适用于支扩患者。
“前面提到，分泌物容易积存在支扩患者的气道内，久而久之，积存的分泌物就成了细菌天然的‘培养基’，一些细菌就在里面安了家，这就叫‘细菌定植’。常见的定植菌包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等等。它们平时和免疫系统维持着脆弱的平衡，但当我们因为劳累、感冒等原因导致免疫功能下降，这些细菌就会趁机大量繁殖，即便没有外来的新感染，它们也足以让痰液增稠变黄。所以，对支扩患者来说，黄痰不一定等于新发感染。”
那么，看到黄痰，支扩患者到底该怎么办？
周医生给大家提了一个醒：不要单看是否有黄痰，而要和自己每日的痰量、痰色、痰液质地做对比，自身状态是尤为重要的参照标准。
“如果发现和日常相比，痰量明显增多，痰液颜色从平时的白色、淡白黄色突然转为深黄、黄绿色脓痰，质地也变得更加黏稠难咳，甚至同时伴随胸闷加重、喘息、低热、乏力、痰中带血等表现，往往提示病情从稳定期进入了急性加重期，建议优先及时就医评估。”
“若是对自身病情非常熟悉、既往有过明确急性加重诊疗经验的患者，也可在既往医生指导的方案范围内，酌情进行经验性抗感染治疗。但如果用药后症状没有好转甚至持续加重，一定要立刻前往医院就诊，绝不能拖延硬扛。”
反过来，如果只是偶尔出现一两口发黄、发绿的痰，整体痰量和平时没有明显差别，也没有其他不适症状，就完全不需要自行服用抗生素。周医生特别强调，“对支扩患者而言，敏感有效的抗生素是非常宝贵的储备武器，绝不能随意滥用。”
“每一次不规范使用抗生素，能够杀死对抗生素敏感的细菌，却也会留下耐药性更强的菌株继续繁殖。等到未来真正急需抗生素控制感染时，很可能会面临常规抗生素失效、可选药物极其有限的困境，不仅治疗难度大幅提升，甚至可能因为感染无法控制而危及生命。”
痰液是否分层，竟是辨别支扩和肺癌的重要依据？
大家有没有静置并观察过自己的痰液？支扩患者的痰液中混合了多种物质，比如说气道黏膜分泌的黏液、浆膜渗出液、炎症细胞、坏死脱落的上皮组织、细菌菌落等等，不同成分的密度与比重有差异，静置后便会自然沉降，典型的支扩痰液可以清晰分为三层。
△痰液分层示意图（图源网络）
“最上层是最轻的泡沫与黏液层，这一层主要由包裹了空气气泡的气道黏液构成。中间层是比较清亮的浆液，质地稀薄、呈半透明状。最下层是脓液与坏死组织层，这一层主要由坏死组织碎片、细菌团块等构成，看起来就是不透明的、黄绿色或褐色的浓稠沉淀物。”
有病友可能就要问了，观察痰液分层有什么意义？周医生告诉我们，简单的观察，有时能帮助医生区分两种表现相似、但性质截然不同的疾病。
“除支扩外，还有一种疾病也会导致患者大量咳痰，有可能会与支扩混淆，即肺炎型肺癌，过去也被称为肺泡细胞癌。不过，肺炎型肺癌带来的痰液以稀薄的泡沫样浆液痰为主，几乎不含脓细胞与坏死组织碎屑，因此这类痰液静置后不会出现明显的分层结构。”
“这一特征有重要的提示价值，如果是没有支扩基础的人，突然出现大量咳痰，且按普通肺炎治疗效果不佳时，就需要提高警惕，及时排查是否为肺炎型肺癌等其他疾病，而不能简单当作普通肺部感染处理。当然，痰液分层只是疾病诊断的辅助线索，最终确诊必须结合胸部影像学、病原学检查甚至病理结果。”
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专家简介
周剑平
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任医师，第五届青联理事会副会长、（兼）瑞金医院无锡分院呼吸与危重症医学科主任；上海市医学会呼吸病学专业分会第十二届委员会青委副主委，兼控烟组副组长；上海市科普专科分会第十一届委员；上海市中西医结合学会第七、八届呼吸系统疾病专业委员会青年委员；上海市中西医结合分会第一届呼吸技术专业委员会委员；上海市抗癌协会第二届肿瘤呼吸内镜专业委员会委员；海医会台医学发展工作委员会第二届呼吸介入和胸部肿瘤学组委员；获得荣誉：上海市控烟形象大使、上海市优秀青年呼吸医师奖、上海科普教育创新奖、上海市卫生健康委员会五四青年奖章；学术成果：先后在LANCET, CELL, AJRCCM, CDD等学术期刊发表相关论文。