分享
“患者问，上次呼吸道感染（流感）基本也康复了，也都退烧了，怎么还咳？是不是拖成肺炎了？我的回答一般是看‘多久’和‘伴什么’。”
南京江宁医院呼吸与危重症医学科副主任医师卢鑫为我们划出了感染后咳嗽的一条“警戒线”，哪些是感染后正常恢复期的咳？哪些是出现并发症的咳？为什么过了这条警戒线就危险？
咳嗽本身不是肺炎，但“某些咳法”要警惕
“我先纠正一个常见的认识误区，不是咳久了就把肺咳坏了，而是当下呼吸道、肺泡有炎症或其他问题，才会表现为持续咳。以流感为例，单纯流感后气道修复，也会咳几周，但这不算肺炎。”
卢医生告诉我们，按咳嗽病程，指南分为急性＜3周、亚急性3—8周、慢性＞8周。流感后多数人属于急性恢复期咳嗽，指发热咽痛缓解后，遗留干咳或少量白痰，遇冷空气、说话多、油烟、夜间躺下更明显，整体趋势一天比一天轻。这种多考虑感染后咳嗽。这时病毒损伤气道上皮，神经末梢暴露，气道高反应、纤毛排痰没完全恢复，对刺激特别敏感，通常3—8周逐渐好。
“问题在于老百姓一般只数天数，不看来势。真正要怕的不是还咳不咳，而是咳的同时有没有出现低氧、高热反复、脓痰、胸痛、气促，这些才指向肺炎或下呼吸道并发症。”卢医生讲道。
为什么把3周当警戒线？
卢医生解释，3周不是肺炎诊断标准，而是“从居家观察转为主动就医评估”的节点：
1、急性呼吸道感染、普通流感后咳嗽，很多在3周内逐步减轻；若3周仍不缓解，不能再全按“嗓子没好透”处理。
2、3周以后属于亚急性咳嗽，要开始排除下呼吸道病变（肺炎、支气管炎症未吸收）、气道高反应（咳嗽变异性哮喘）、鼻后滴漏、胃食管反流，以及慢阻肺病/哮喘基础病加重。
3、若拖到8周仍咳，归入慢性咳嗽评估，还要排结核、肿瘤、支扩、间质性肺病、药源性咳嗽等。
“所以跟患者说‘3周不缓解来查’，不是吓人，是避免把可治的病拖成迁延。”卢医生补充，高危人群（老人、婴幼儿、孕妇、慢阻肺病/哮喘/心肺病/糖尿病/免疫低下、长期吸烟）即便没到3周，只要咳得不对劲也要提前查。
以为“只咳不烧”就安全，这类最容易被忽略
卢医生提醒说，门诊上经常看到这种患者：流感第5—7天不烧了，全家放心，结果患者一直干咳，晚上躺下更厉害，走路稍快有点喘，自己归因于“嗓子没好”。等来就诊已经气促明显，胸片示下肺渗出、血氧偏低。
哪些是“只咳但可能是肺炎/下呼吸道问题”？自己对照看有没有以下这些情况：
1、咳嗽越来越深，从嗓子痒变成“胸里发咳”，说话长句费劲；
2、静息也咳，或活动后咳伴胸闷、吸不饱；
3、指夹血氧静息低于93%—94％，或比平时基线明显下降；
4、本来退烧了，又出现低热、怕冷、再次发热；
5、成年人咳嗽伴精神状态差、食欲差、嗜睡，老年人尤其要警惕。
“有无发热不是唯一标准，低氧和呼吸频率更关键。”卢医生强调，部分老年人、免疫低下者肺炎可不明显高热，仅表现为持续咳、气促、意识淡漠。
咳出黄脓痰才重视？但白痰也可能有问题
很多人认为“白痰没事、黄痰才感染”。卢医生表示，这不准确。流感后继发性细菌性肺炎常是热退又烧、黄绿脓痰、胸痛、气促；但原发性流感病毒性肺炎可长期干咳或少量白痰，伴高热、低氧、进展快。
所以看痰色只是其中一项：
1、白稀痰、量少、整体减轻——多考虑恢复期/感染后咳嗽；
2、黄脓痰、绿痰、铁锈色痰、痰中带血，尤其再发热——高度怀疑细菌肺炎、支扩感染、结核等；
3、咳血无论痰色如何，都不要只当“嗓子咳破了”，要排肺炎、结核、肿瘤、肺栓塞等。
“我有个慢支的老患者，流感后觉得自己痰比平时多点不碍事，结果三天后痰转黄、走两步就喘，胸片大片实变，一查就是 继发细菌性肺炎，还有一个年轻人的情况是全程白咳无痰，但第四天气促、血氧掉到91%，CT双下肺磨玻璃，是 病毒性肺炎。两者痰色不同，都耽误不起。”卢医生讲道。
超过3周不缓解的咳，常规查什么？为什么查？
“我们按先排重病、再找病因的这个思路来给患者建议，可以先查什么。比如，查胸部影像，首选胸片，如果胸片不清楚，或者高危、症状重或怀疑早期肺炎/肿瘤/支扩的，直接做胸部CT。目的是排除肺炎、结核、肿瘤、间质性病变；查血常规＋CRP＋PCT，这一步是看细菌/病毒倾向、炎症程度，PCT升高就更支持细菌感染，医生会指导你是否要用抗菌药；查病原微生物，这是根据情况做流感/新冠核酸或抗原，迁延者加支原体、衣原体、百日咳核酸/培养，有脓痰做痰培养＋药敏，免疫低下或重症做血培养。所以如果医生建议你做这些检查，患者要知道哪些是做什么用的，不要下意识就立刻抗拒。”
“有些患者还需要查肺功能＋支气管激发/舒张试验，这是针对干咳为主、夜间凌晨重、遇冷遇烟加重的患者，主要排查有没有咳嗽变异性哮喘、气道高反应，如果你有喘息，还要加做峰流速。这样才能最快查明病因，对症下药。还有基础病相关的，慢阻肺病患者，要做肺功能评估气流受限，长期高血压的服‘普利’类药的，要问咳嗽是否与换药时间吻合，因为有的可能是药源性的咳嗽，常常停换药后就缓解了。”
卢医生告诉我们，普通3周干咳、无气促无发热，可先胸片＋血常规，再决定是否做肺功能；一旦有气促低氧、脓痰发热、咯血消瘦，检查要一步到位。
扫码添加小助手，加入患者群交流
专家简介
卢鑫
南京市江宁医院呼吸与危重症医学科副主任医师；医院肺部感染MDT秘书，长期从事临床与教学工作；学术兼职：江苏省医师协会呼吸病学分会感染学组委员；江苏省社会办医疗机构协会呼吸专业委员会感染学组委员、学术秘书；中国抗癌协会肺小结节分子标志物协作组委员；主要研究方向为肺部感染性疾病的临床与基础研究；实用新型专利三项、参编医学教材一部。