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62岁的徐阿姨（化名）曾深受“咳嗽、咳痰、胸闷、气短”困扰，她辗转求医、按照“肺炎”接受治疗，可是恼人的症状就像生了根。后来，胸部CT显示徐阿姨出现了“白肺”，进一步的检查还寻觅到了真菌的踪迹。然而，启动抗真菌治疗之后，她的病情竟然急转直下，迅速发展为危急的呼吸衰竭。
“致病元凶”看似已被锁定，为何治疗却适得其反？
“其实，是一种特殊的肺癌在作祟！”西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任顾兴教授在分享这个曲折病例时坦言，“若不是在即将陷入僵局时果断转换思路、层层深挖，恐怕真要被狡猾的肺炎型肺癌蒙蔽了双眼。”
长期以来，患者朋友们常将肺癌与“咳血、肺结节”等典型标签紧密相连。可是，徐阿姨的“白肺”为何也会提示肺癌？如何尽早识破“披着羊皮的狼”？且看顾兴教授带大家一步步抽丝剥茧、洞悉真相！
治疗迟迟未见曙光，迷雾似乎变得越来越浓重......
徐阿姨患有高血压和糖尿病，好在规律服药、定期监测，病情控制得还算平稳。她烟酒不沾，家中也未曾有过特殊病人或宠物，日子原本过得平静有序。然而，这份平静在2024年初被悄然打破，没有明显诱因的呼吸道症状闯入了她的生活。
2024年上半年，她过得格外煎熬，曾经安稳的睡眠常被阵阵咳嗽搅醒，白色的痰液不算多却总也咳不尽，稍微一活动就胸闷气短，没有咯血胸痛、发热、心悸头晕、全身疼痛的现象。
最初在当地卫生院就诊时，医生根据症状初步诊断为“肺炎”，开出了抗感染药物以及止咳化痰药。然而，徐阿姨遵医嘱服药后，病情非但未见起色，反而更加严重了。她仍然咳嗽，咳出的痰液增多，并且呈现出一种异常的白、黏、稠，甚至能拉丝。呼吸更是日益艰难，即使只是安静地坐着，也会气短、呼吸困难、浑身乏力。
病情加重后，徐阿姨转诊至区人民医院。这次，医生为她安排了胸部CT检查，影像清晰地显示双肺弥漫着炎症阴影。为了揪出“真凶”，医生采用了先进技术，对其支气管肺泡灌洗液进行了深度分析。结果检测到了真菌的踪迹，包括烟曲霉和肺孢子菌。尽管医生据此调整了治疗方案，徐阿姨的症状却依然顽固，改善微乎其微。
无奈之下，徐阿姨又求助于一家省级三甲医院。在这里，复查的胸部CT显现出更为严峻的景象，双肺出现了大片的感染性病变。肺功能检查的结果更是敲响了警钟，通气功能中重度受限，弥散功能严重下降。曾经只在活动后才会出现气短，如今已演变为即使静坐不动也会有难以忍受的严重气短。
△2024-5-2胸部CT影像
医生团队不放过任何蛛丝马迹，真相终于浮出水面，狡猾肺癌的伪装被撕下
后来，徐阿姨入住西安市胸科医院就诊，当时她的氧饱和度仅为89%，氧合指数为145毫米汞柱。面对如此危急的状况，我们立即为她安排了更为深入细致的检查，比如自身抗体及血管炎抗体检测、血浆D-二聚体定量检测、一般细菌涂片检查、心脏B超等。
鉴于病情的凶险性，我们为她应用了高流量氧疗，并升级了抗真菌治疗方案。为进一步明确肺部病变性质，还对她进行了支气管镜检查，镜下所见触目惊心，大量白色、质地稀薄的痰液正持续不断地从她的气管、隆突、左肺及右肺各级支气管管腔内涌出。
然而，尽管采取了一系列积极的救治措施，徐阿姨病情的发展依然令人揪心。一周后的复查胸部CT带来了沉重的新发现，她的双肺仍然呈现出“大白肺”样改变，与之前相比，病变范围不仅没有缩小，反而进一步弥漫扩大，密度也有所增加......
△2024-6-26胸部CT影像
鉴于抗真菌治疗的显著不理想，我们高度警惕是否合并了其他病原菌感染，于是进行了更深入的检查，然而，残酷的现实并未改变。又一周的积极治疗之后，徐阿姨的双肺仍呈“大白肺”样改变，且病变更为严重了。
△2024-7-4胸部CT影像
“白肺”仍未消
面对持续恶化的情况，科室组织全科医生开会讨论，反复排查常见病因却依然找不到“真凶”时，我再次将目光聚焦在徐阿姨的胸部CT片上，一个念头如同电光火石般闪现：“这会不会是肺炎型肺癌？”
这种肺癌堪称“伪装大师”，颠覆了人们心中“肺癌就是肺里冒出一个‘肿块’或者‘清晰结节’”的固有印象。它的癌细胞如同弥漫的浓雾或者飘散的雪花，悄无声息地在肺部微小肺泡里生长弥漫。当这种癌细胞在肺部悄然扩散时，它们在CT影像上留下的痕迹并非界限分明，而是呈现为大片模糊的白影。这种影像特征与普通的肺炎（细菌、病毒等引起的感染）引起的“白肺”非常相似，即使是经验丰富的医生，也很难单凭一张CT片子在第一时间将其与普通肺炎明确区分开来，这正是它危险且易导致误诊的狡猾之处。
我们迅速综合评估，在详细沟通了获益与风险后建议徐阿姨进行肺穿刺活检。几天后，病理报告出来了，果真是粘液腺癌（肺炎型肺癌的一种）。至此，谜底终于揭晓！
如何识别“披着肺炎外衣”的肺癌？关键看这 3 点区别
除了肺穿刺活检，我们还能通过哪些线索识别出这种“披着肺炎外衣”的肺癌？它名字里带着“肺炎”二字，究竟和普通肺炎有何区别？
首要的警示信号是“顽固的‘肺炎’”，这一点最为关键。当患者按照标准肺炎治疗方案，比如接受足量、足疗程的抗生素治疗后，持续性的咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难、发热等症状迟迟不见好转，甚至持续恶化；或者复查胸部CT时，发现肺部那片最初的炎症阴影不仅没有如预期般吸收缩、反而进展扩大，或者吸收极其缓慢、停滞不前，这时就必须高度警惕肺炎型肺癌的可能了。
其次，要考虑症状是否不典型。与普通肺炎的高烧、剧烈咳嗽常常来势汹汹不同，肺炎型肺癌可能没有那种轰轰烈烈的高烧和咳嗽，但患者会经历持续存在的、逐渐加重的呼吸困难，以及难以解释的、日渐加深的疲惫乏力，还有不明原因的消瘦。
最后，锁定高危人群至关重要。肺炎型肺癌也有“偏爱”对象，包括具有长期吸烟史的人群（尤其是吸烟量≥20包年的‘老烟枪’）、有肺癌家族史的人群以及年龄较大者。对于这些高危人群，如果出现上述“顽固‘肺炎’”或不典型症状，更需要绷紧这根弦，提高警惕，务必进行更深入的排查。
“白肺”究竟能带来多少线索？
读到此处，想必有朋友心中会升起疑问：“既然胸部CT的‘白肺’既可能是普通肺炎，又可能是伪装巧妙的肺炎型肺癌，那么，当出现‘白肺’时，究竟该如何找到真相？”
首先需要明确，“白肺”并非一个具体的疾病名称，而是影像学上对肺部病变的一种直观描述。它或许意味着肺脏发生了肺部有大片的炎症或渗出，导致肺泡内空气被液体、细胞或肿瘤组织等填充，使得原本透亮的肺部在影像上呈现“白色”阴影。也可能是非感染性疾病在伪装，肺炎型肺癌正是其中极具迷惑性的一种。
如前所述，当“白肺”吸收极其缓慢甚至反而进展扩大，并且伴随“肺炎久治不愈”时，就必须高度怀疑肺炎型肺癌的可能性。
不要恐慌，但要重视！
最后，还是要提醒大家，当您或家人遇到“肺炎”经过规范治疗（尤其是治疗2周以上）却迟迟不见好转，甚至CT报告上出现“白肺”时，绝不可以掉以轻心，请立即找呼吸科医生复诊。
复诊时，请务必详细告知医生完整的治疗经过和症状的细微变化，比如您具体用过哪些药物、每种药用了多久、剂量如何等，还有咳嗽是减轻了还是更频繁剧烈了、痰量是多了还是少了、痰的颜色和性状有什么改变、胸闷气短是只在活动后出现还是静坐时也存在、是否出现了新的不适等。医生在综合评估这些详细信息后，很可能需要安排支气管镜检查等进一步的深入检查来拨开迷雾。
肺炎型肺癌虽然善于伪装，但它并非无迹可寻，“久治不愈”就是它露出的关键马脚。只要大家保持这份警惕心，细心捕捉前文提到的线索，并及时配合医生进行针对性的检查，就能尽早揭开它的真面目。早一天明确诊断，就能早一天启动正确的抗癌治疗！
专家简介
顾兴
空军军医大学硕士生导师，曾在第四军医大学唐都医院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都医院呼吸与危重症医学科负责 RICU 病区，熟悉呼吸与危重症医学科各种疾病的诊治， 现任西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，陕西保健学会呼吸专业委员会呼吸介入学组负责人，陕西保健学会睡眠障碍学组副主任委员，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，发表中英文论著 10 余篇，参编介入专著 3 部，参与主持陕西省重点研发课题 1 项，西安市科技局重大课题 1 项，兼任《国际呼吸杂志》编委。